肺穿刺术二
病例简介
1例恶性胸腔积液典型病例诊治
入院情况
患者男性，46岁，因“胸闷气喘8天”就诊于我科。
年12月26日患者出现活动后胸闷气喘，进行性加重，伴干咳、胃部压迫感，医院行心脏超声示：大量心包积液。行心包穿刺引流，共引流出ml血性液体。复查胸部CT示：右肺肿块伴胸腔积液；心包积液较前减少。后为进一步诊治于年1月2日入我科。患者入院时精神尚可，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。既往体健，无吸烟史。
查体：双下肺叩诊浊音，听诊呼吸音弱，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。
辅助检查
（年12月31日外院）血癌胚抗原（CEA）：15.4ng/ml。D-二聚体：ng/ml。心包积液：腺苷脱氢酶（ADA）5U/L；乳酸脱氢酶（LDH）IU/L。
（年1月1日外院）胸部CT：右肺上叶肿块，约18mm×16mm；右肺下叶小结节；双侧胸腔积液；心包少量积液，引流中；肝右叶血管瘤可能。
诊疗经过
患者入院后完善相关检查，查血CEA28.7ng/ml（正常值＜9.7ng/ml），胸部B超提示右侧胸腔积液（图1）。
图1入院时右侧胸腔超声
年1月2日因患者存在胸闷气喘症状，查凝血、血常规、心电图未见明显禁忌，予以右侧胸腔穿刺胸膜活检并闭式引流术，活检胸膜组织送检病理，引流血性胸腔积液，送检积液的常规、生化、肿瘤标志物。通过外院所置心包积液引流管抽取心包积液送检相应项目。
经引流后患者胸闷气喘症状明显好转，后结果回报示积液为渗出液，胸腔积液CEA达.8ng/ml，心包积液CEA达45.7ng/ml。
年1月4日行左侧胸腔超声提示少量左侧胸腔积液，为明确积液性质，予以左侧胸腔穿刺抽液术，抽取血性胸腔积液共约ml，结果回报示积液CEA同样增高。
患者目前右肺病变，心包、胸腔均引流血性积液，考虑肿瘤可能性大，但尚缺乏病理依据。为明确诊断，多次将引流的胸腔积液送检脱落细胞学检查。
年1月7日脱落细胞学检查提示积液中可见异型细胞，腺癌可能大（图2）。右侧胸膜活检病理示肌肉纤维组织中见极少量异型细胞，肿瘤不能除外（图3）。
图2积液脱落细胞学检查（年1月7日，图A、B：胸腔积液找到异型细胞；图C、D：心包积液找到异型细胞）
图3右侧胸膜活检病理（年1月7日）
至此，恶性胸腔积液及心包积液诊断明确。
年1月8日到目前为止，患者共引流约ml血性胸腔积液、ml心包积液。复查胸部CT提示右肺上叶占位，胸腔及心包均未见明显积液影（图4）。考虑尚缺乏组织学诊断，遂予纤维支气管镜检查，镜下未见明显异常（图5）。排除禁忌后，行经皮肺穿刺活检术活检右肺上叶病灶（图6）。
图4胸部CT（年1月8日）
图5纤维支气管镜检查（年1月8日）
图6肺穿刺活检术（年1月8日）
年1月9日患者未再引流出胸腔积液及心包积液，考虑恶性浆膜腔积液诊断明确，为封闭胸膜腔、心包腔和局部治疗，先后予以心包内注射香菇多糖2mg（配以20ml生理盐水），胸腔积液内注射人肿瘤坏死因子万单位（配以40ml生理盐水），注射前予以地塞米松5mg静推预防过敏，胸腔及心包内各注射5ml利多卡因行局部麻醉治疗。缓慢推注药物后予以夹闭引流管，嘱患者翻身活动，6小时后打开引流管继续引流积液。
年1月10日肺穿刺病理回报示右肺腺癌，患者病理诊断明确，全身肿瘤评估结果[增强头颅磁共振成像（MRI）＋腹部CT＋全身骨扫描（ECT）]明确分期为右肺腺癌Ⅳ期（T1aN2M1a）。建议患者行表皮生长因子受体（EGFR）基因突变检测，以制定后续全身治疗方案。
年1月13日病理结果回报示EGFR突变阴性（图7）。
综合所有检查结果，确诊右肺腺癌Ⅳ期（T1aN2M1a，EGFR野生型）。
图7右肺穿刺组织病理诊断（常规病理及EGFR突变检测）
年1月12日根据患者病理及肿瘤分期，予以AP方案[培美曲塞1.0g，静脉滴注（VD），d1；奈达铂mg，VD，d1]化疗，未见明显化疗不良反应，且胸腔及心包未再引流积液，遂拔除引流管。两周期化疗后，复查胸部CT提示病灶较前吸收约10%，胸腔及心包均未再出现积液（图8），考虑治疗有效。继续AP方案治疗6周期后，予以单药培美曲塞维持治疗6次。
图8两周期AP方案治疗后评估病灶稳定，未再出现胸腔及心包积液
年12月4日复查胸部CT提示右肺病灶较前稍有增大（图9），全身评估未见远处转移，建议行局部放射治疗。
图9胸部CT示右肺病灶稍有增大（年12月4日）
年12月5日予以第二次经皮肺穿刺活检术并在病灶中置入金标，为后续局部立体定向放射治疗做准备（图10）。
图10第二次经皮肺穿刺活检并在病灶中置入金标
第二次肺穿刺活检病理提示仍为腺癌，EGFR突变检测仍为阴性，此时我院病理科已开展间变性淋巴瘤激酶（ALK）-EML4的Ventana免疫组化法检测，结果显示该患者ALK-EML4融合阳性（图11）。与病理科沟通后检测患者年1月8日肺穿刺活检病理，同样显示为阳性。此时患者诊断为右肺腺癌Ⅳ期（T1aN2M1a，EGFR野生型，ALK-EML4﹢），并予以局部放射治疗。
图11第二次肺穿刺活检病理
立体定向放射治疗1个月后复查胸部CT提示病灶稳定，但是3个月后胸部CT提示两肺新发多发结节，考虑病情进展，建议其口服克唑替尼靶向治疗。患者拒绝，遂行二线化疗，化疗方案为单药多西他赛。两周期单药多西他赛治疗后评估，胸部CT示两肺结节仍较前增多，提示治疗无效。患者经慎重考虑后选择克唑替尼靶向治疗，治疗1个月后复查胸部CT提示两肺结节明显吸收（图12）。
图12口服克唑替尼1个月后复查胸部CT，与治疗前比较
年7月27日患者目前仍口服克唑替尼治疗中。复查胸部CT提示病情稳定，未见明显胸腔积液或心包积液复发（图13）。
图13胸部CT随访（年7月27日）
对于恶性胸腔积液的处理，胸腔闭式引流既可以达到引流积液缓解压迫症状的目的，同时可通过检测积液的肿瘤指标及脱落细胞学检查帮助明确诊断。除脱落细胞学检查以外，胸膜活检、原发病灶穿刺均可帮助明确诊断，并制定全身治疗方案。
引流结束后，胸腔内的局部药物治疗可达到封闭胸膜腔以及局部抗肿瘤的双重作用，但全身治疗仍然是控制积液的最根本措施。局部治疗联合全身治疗是控制恶性胸腔积液最重要的手段。
文献综述
恶性胸腔积液的治疗进展
恶性胸腔积液是恶性肿瘤常见的并发症之一。据报道，美国每年恶性胸腔积液的发病患者数超过15万人。肺癌是恶性胸腔积液最常见的病因，约占30%左右，其次为乳腺癌和恶性淋巴瘤，原发于胸膜的恶性肿瘤、胸膜间皮瘤也可以导致恶性胸腔积液。恶性胸腔积液往往提示患者预后不良，胸腔积液量较多时经常会出现因胸腔积液压迫造成的胸闷、呼吸困难等呼吸循环功能紊乱的症状。
恶性胸腔积液的诊断依赖于胸水脱落细胞中见恶性肿瘤细胞或胸膜病理提示恶性肿瘤的浸润。本例患者明确诊断右肺腺癌，并且多次胸水脱落细胞学检查见腺癌细胞，因此其恶性胸腔积液诊断是明确的。
对于恶性胸腔积液的处理，在国外和国内的相关指南中均有说明，主要包括全身系统治疗和局部治疗。
全身治疗主要是对诊断原发病的处理。对于本例患者，前期主要是针对右肺腺癌的培美曲塞联合铂类的化疗，化疗进展以后由于该患者ALK表达阳性，故又给予克唑替尼靶向治疗。
局部治疗恶性胸腔积液的局部治疗取决于多种因素，包括患者本身的因素、原发肿瘤以及胸腔积液量。当胸腔积液量比较少时，可暂时不用局部治疗；而当胸腔积液量达到中~大量，引起患者呼吸困难等压迫症状时则需要局部治疗。局部治疗的目的主要包括改善胸水压迫的症状和局部抑制胸水的再生。
局部治疗手段有治疗性的胸腔穿刺抽液、肋间引流管置入胸腔闭式引流、胸腔内药物治疗及胸膜固定术等。年《中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》中推荐小口径肋间引流管行胸腔积液的引流，以缓解患者呼吸困难的症状。临床上常采用胸腔积液引流和胸膜固定术相结合的办法。胸腔积液引流后，向胸腔内注射药物，杀灭肿瘤细胞，使胸膜产生黏连从而控制胸腔积液的产生。
胸膜固定术在恶性胸腔积液的治疗中起着非常重要的作用，以下将详述恶性胸腔积液胸膜固定术的治疗进展。
滑石粉
滑石粉是目前最有效的胸膜固定硬化剂，对恶性胸腔积液的有效率达93%。
但是，滑石粉的不良反应较大，主要引起高热、胸痛、急性呼吸窘迫综合征等严重不良反应，患者常无法耐受；而且国内无法获得用于胸膜固定的医用滑石粉。因此，其应用大大受限。
化疗药
化疗药物包括铂类、博来霉素等，不仅可以用于全身的抗肿瘤治疗，也可用于恶性胸腔积液的局部治疗。
对于顺铂局部治疗恶性胸腔积液的有效率报道不一，约60%~80%左右。主要的不良反应为消化道不良反应（如恶心、呕吐、便秘等）、发热、骨髓抑制等。有研究显示，相比于顺铂，洛铂的有效率更高，不良反应发生率也更低。
博来霉素是从轮枝链霉素菌中提取的，既往研究提示博来霉素治疗恶性胸腔积液的有效率在63%~85%，突出的不良反应是肺间质纤维化。
细胞因子类药物
细胞因子主要包括干扰素、白细胞介素2（IL2）、肿瘤坏死因子（TNF）等。本例患者主要应用TNF胸腔注入，因此本节重点综述TNF在恶性胸腔积液治疗中的作用。
既往研究显示，TNF-α在局部高浓度下可有效地杀伤肿瘤细胞。主要通过以下几种途径：①TNF与其受体结合，通过TNF受体介导，诱导肿瘤细胞凋亡，直接杀伤肿瘤细胞；②调节免疫。TNF作为一种免疫调节剂，一方面通过诱导干扰素、白介素的产生，增强NK细胞、巨噬细胞的毒性作用发挥更大的抗肿瘤效应，另一方面，TNF接触胸腔表面时引起炎性反应致胸膜纤维化，增厚黏连；③作用于肿瘤血管内皮细胞。损伤肿瘤血管内皮细胞，导致血管功能紊乱，血管损伤和血栓形成，造成肿瘤组织的局部血流障碍，发生出血、缺氧坏死等。
重组人改构肿瘤坏死因子（rmh-TNF）是TNF-α经蛋白质工程技术改造而成，与天然TNF-α相比，rmh-TNF具有抗肿瘤活性高、毒性低的优点。体外和体内研究显示rmh-TNF和顺铂联用能发挥更大的抗肿瘤作用。
近几年，多项研究报道显示rmh-TNF胸腔注射有较好的抑制恶性胸腔积液的作用。笔者团队在年报道了采用rmh-TNF胸腔注射处理例肺癌导致的恶性胸腔积液的结果，疾病控制率（DCR）达到81.37%，不良反应主要包括流感样症状（14.71%）、发热寒战（12.75%）和胸痛（13.73%），没有出现严重的并发症。该研究中，我们在胸腔注射rmh-TNF前30分钟，先向胸腔注入5mg地塞米松以减轻rmh-TNF引起的不良反应。同时，我们比较了万国际单位（IU）和万IU的疗效和安全性，发现万IU的胸水DCR明显好于万IU，且不良反应没有相应增加。
年，秦叔逵等报道了rmh-TNF治疗国人恶性胸、腹腔积液的前瞻性多中心临床研究。这是迄今为止关于rmh-TNF治疗恶性胸、腹腔积液最大的研究。该研究在全国82家中心展开，总共入组例患者，其中包括例恶性胸腔积液患者，给药方式为穿刺引流尽可能抽尽胸、腹腔积液后，给予rmh-TNF（万IU/次），用生理盐水30~50ml稀释后腔内灌注，3天1次，连续给药3~4次为1个疗程。结果显示，例恶性胸腔积液患者的客观反应率（ORR）为70.52%。总的不良反应主要包括发热和寒战，发生率分别为14.01%和10.05%。
抑制血管生成制剂
研究显示，肿瘤细胞过表达血管内皮生长因子（VEGF），从而促进肿瘤的增殖和转移。而在恶性胸腔积液中，多伴有VEGF的高表达，VEGF可以增加血管的通透性，促进胸腔积液的发生。
贝伐珠单抗是一种VEGF抗体，能够直接抑制血管内皮细胞的增殖、迁移、分化，促进内皮细胞的凋亡，抑制新生血管生成和血管通透性增加，减少血管液体渗入胸膜腔，进而减少胸腔积液的产生。研究显示，胸腔注入贝伐珠单抗可以缓解患者的恶性胸腔积液，但是贝伐珠单抗5mg/kg剂量效果较差。努姆（Numum）等采用15mg/kg剂量贝伐珠单抗局部治疗恶性胸腔积液得到了比较好的效果。
除了用于局部治疗恶性胸腔积液外，许多研究表明贝伐珠单抗与化疗联用全身治疗恶性胸腔积液，同样收到比较好的治疗效果。一项Ⅱ期临床研究显示，贝伐珠单抗联合卡铂＋紫杉醇较卡铂联合紫杉醇组对恶性胸腔积液的控制率明显提升（卡铂＋紫杉醇，78.3%；卡铂＋紫杉醇＋贝伐珠单抗，91.3%；P＝0.08），血浆中VEGF水平在经过卡铂＋紫杉醇＋贝伐珠单抗联合治疗3个周期后明显下降。最近，一项来自日本的Ⅱ期临床研究显示，贝伐珠单抗联合卡铂＋培美曲塞治疗非小细胞肺癌（NSCLC）导致的恶性胸腔积液，胸腔积液的控制率达93%，显示出了非常好的胸水控制率。
其他制剂
可用于胸膜固定术的药物还包括生物反应调节剂（如短小棒状杆菌、香菇多糖等）、中药制剂（如榄香烯、鸦胆子油等）。然而，既往研究对这些药物治疗恶性胸腔积液的有效率报道不一。李达等报道榄香烯治疗恶性胸腔积液的有效率在80%以上，但其局部治疗的不良反应较大，主要为疼痛、发热等。
综上所述，恶性胸腔积液的治疗方法较多，但需要多种方法联合应用。局部治疗现在仍以胸腔引流加胸膜固定术为主，但有效的全身治疗仍然是治疗恶性胸腔积液的根本。
本文“恶性胸腔积液的治疗进展”一节由刘红兵综述、宋勇审校
撰文
姚艳雯刘红兵肖鑫武宋勇（医院呼吸内科）
编辑
黄蕾蕾（中国医学论坛报）
肺穿刺活检的应用胸部放射线检查和CT扫描为诊断肺癌提供了可靠的线索和依据，但是对缺乏放射线特征的阴影往往难以确定诊断。纤维支气管镜检查对管腔受累的肺部疾病容易确诊，但对管腔外肺周边部病变的诊断往往感到困难。经纤维支气管镜穿刺或透壁活检需要一定的仪器设备，而经皮肺穿刺活检操作简便，不需要复杂的设备，检出率高，病人痛苦小，恰好补充了上述检查诊断方法的不足。只要注意适应证和禁忌证，注意并发症的预防及处理，这项检查还是比较安全的。适应症和禁忌症(一)适应证凡用常规检查方法不能很快确诊的肺内病变，而手术前需要明确诊断以便选择最佳治疗方案者；或不适合手术的病人在治疗上需要病理诊断者。(二)禁忌证从检出率和并发症方面考虑，以下情况在选择经皮肺穿刺活检时应甚重考虑。1．在电视透视下做经皮肺穿刺活检时，透视下看不清肺内病灶(CT和B超指导下的肺穿刺活检例外)。2．病人不能控制咳嗽或不配合者。3．有出血倾向的病人。4．穿刺针经过的部位有大疱性肺气肿者。5．患有严重的肺动脉高压者。6．一侧已经做过全肺切除或一侧为无功能肺，而另一侧肺内病变做穿刺活检者。7．肺内阴影怀疑棘球囊肿、动脉瘤或动静脉畸形者。8．其它，如心肺储备功能极差的垂危病人等。
做肺穿刺活检，患者该知道的事情！一、为什么要进行穿刺活检？
穿刺活检的目的是为了明确诊断，指导下一步治疗。仅根据片子的影像学表现判断疾病的良恶性质经常容易出现误诊。即使高度疑似肺癌的患者，也需要通过穿刺活检后的病理检测了解肺癌的具体细胞学类型、分化程度、靶向药物治疗敏感程度等相关信息。
二、活检标本病理学检测的目的是什么？
1、确诊是不是癌。显微镜下如果可以看到癌细胞即可确诊，部分患者可以明确是哪一种类型的癌，时间需要3至5个工作日。
2、确诊是哪一种类型的肺癌以及分化程度。通常需要进行特殊病理检测方法（免疫组化检测）来明确，不同类型的肺癌治疗方法不尽相同，这种检测一般在第一步（“确诊是不是癌”这一步）之后进行，时间需要3至5个工作日。
3、确诊是否适合应用分子靶向药物治疗。对于特定的肺癌种类，靶向治疗较化疗有其优势，经济条件允许的患者建议使用。但是该种药物不能试验性盲吃，需要将活检标本进行特殊的检测（基因检测），这种检测一般在第二步（“确诊哪一种类型的肺癌以及分化程度”这一步）之后进行，时间需要3至5个工作日。
三、临床上常用的活检方式有哪些？
1、开胸活检或者微创的胸腔镜活检：缺点是创伤比另外两种活检方式要大，尤其是开胸活检。而且这两种方式需要全身麻醉，所以患者要面临可能随之而来的全麻并发症风险。其优势是如果是肺内病变是单发的结节或者暂时没有发现转移，可以活检定性+手术切除一次性完成。
2、纤维支气管镜穿刺活检：从口咽部送入一根软管，经过气管、支气管到达患处，通过前端的超声探头探测到肿瘤所在位置进行穿刺活检，有点类似于做胃镜。医院都可以开展，属于应用最广泛的活检方式。缺点是超声很多时候观察不清楚病变的位置和形态，从而造成穿刺取出的病理组织较少、较碎达不到病理诊断标准，所以容易出现误诊和漏诊的情况。
3、CT引导下穿刺活检：CT扫描是对肺部肿瘤是最清晰的成像方式，所以在CT引导下进行穿刺活检是观察病变最清楚，穿刺最准确的方法，而且活检出的标本完整、体积基本可以满足病理学相关诊断的要求。但由于CT引导方式需要经表皮逐层穿刺至肺内，经过的路程较长，所以对于技术的要求极高，相对于前两种活检医院和每一个医生都可以完成。可能出现并发症的概率介于前两种活检方式之间。
四、胸部病变穿刺活检常见的并发症有哪些？
最常见的并发症是气胸和肺出血：
气胸由外界空气通过穿刺通道进入压力较低的胸腔内引起，就像车轮胎发生漏气。少量气胸不会引起严重不适也不需要任何处理，大量气胸(肺功能差、肺气肿、肺大泡的患者容易发生)需要将胸腔内气体引流出来。一般情况下，这些处理在穿刺手术室即可完成，方便快捷，极少数患者需送至急诊留观。
肺出血由穿刺针刺破血管引起，正常情况下针尖刺破细小血管不足以导致致命性大出血的发生，尤其是凝血功能正常的患者会很快止血。少量肺出血不会引起任何症状，但如果血液流进末梢气管，会使患者将血液咯出体外。咯血属于常见现象，一般随着时间的延长咯血量会逐渐减少。
当然，肺穿刺活检的并发症还不止这些，详细的种类、预防措施、处理方法可以在门诊就诊评估时和医生详谈，在进行肺部穿刺活检手术前还需要签署知情同意书，里面列举的比较详尽。总体而言，肺部穿刺活检术还是安全可行的。仍有疑虑可以预约柳晨医生的电话咨询服务，点击了解详情或者拨打预约电话--(周一至周日09:00-21:00)，具体操作方式工作人员会告诉您。
五、穿刺活检会刺激肿瘤，造成扩散吗？
这是人们长久以来形成的一个误区！
造成这种假象最主要的原因是术前检查不全面。很多肿瘤患者都是以局部症状来就诊的，手里的片子也就是那么几张。做完了穿刺活检随着检查的不断完善发现原来很多没有注意到转移的地方现在出现问题了，或者以前没有症状的地方随着疾病的进展现在有症状了，所以自然而然就认为是穿刺活检造成的。正常人体血液内每天都会携带成千上万个以上的癌细胞，但都会被自身的免疫系统所清除，不会形成癌。由穿刺活检带出的肿瘤细胞更是微乎其微、进入血液循环的概率极低，经血液循环造成转移的可能性几乎可以忽略不计。目前穿刺技术的发展和穿刺器材的改进也使这项技术有了更安全的保证，几乎杜绝了以前老的活检方法“拔起萝卜带起泥”的现象。
六、胸部病变穿刺活检术的费用组成？
提示：医院收费不同，所以不罗列具体价格。
1、术前验血1（必备项目）：包括血常规、生化（肝肾功能、血糖等）、凝血功能、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）。如医院验过血且结果正常，则不需要重新化验。
2、术前验血2（部分患者必备项目）：肿瘤标志物、甲功、血沉等。
3、术前检查1（必备项目）：胸部CT（增强CT或者平扫CT），心电图。
4、术前检查2（部分患者必备项目）：肺部条件较差或喘憋明显的患者需要做肺功能检查；有心脏病史的患者需要做超声心动图、24小时动态心电图（Holter）、冠脉CT等；如果外院带来的片子看不清楚或者判断疾病有进展需要重新做胸部CT（增强CT或者平扫CT）、胸部MR（增强MR或者平扫MR）、PET-CT等。
5、穿刺活检手术费。如需同时活检多个部位，费用与单一部位活检不同。
6、活检标本检测费。前面已介绍（二、活检标本病理学检测的目的是什么？），不同目的的检测收费是不一样的：病理常规检测（“确诊是不是癌”和“确诊哪一种类型的肺癌以及分化程度”）费用较便宜；基因检测（“确诊是否适合应用分子靶向药物治疗”）根据检测项目的多少和种类收费不同，一般较贵。
CT介入放射学第二节胸部穿刺活检一、肺部穿刺活检本着分享知识的理念，《CT诊断与临床》主编郑穗生、高斌、刘斌等专家授权医学影像园 多为肺结核的临床表现，咳痰，发热，胸闷、胸痛，咯血，盗汗，胸水。可出现顽同性胸痛，持续性刺激性咳嗽。
(1)肺结核合并肺癌的特点是：①肺结核与肺癌多在肺的同一侧；②肺癌包块影的边缘小点状钙化较多（图2-91,图2-92）。
(2)在大片状干酪病灶中出现结节影或包块影，可有明显分叶、短毛刺和包块内支气管巾断，边缘较清晰，增强扫描可有明显强化（图2-93）。常有胸膜凹陷征。癌性肿块多呈土豆状、树叶状或桑堪状，三分叶明显，有突起，常大于3cm。少钙化，且钙化多呈小点状。有空洞时常呈偏心、厚壁且内壁不光整。或者一侧明显肺结核表现，另一侧为包块影。有分叶、毛刺、血管聚集等表现（图2-94）
(3)在长期稳定的结核病灶中，出现结节影或包块影，并在短期内明显增大。
(4)反复发生大量的胸腔积液，心包积液。胸膜呈结节样增厚，应考虑为结核合并肺癌。
(5)纵隔及肺门淋巴结明显肿大。判断纵隔淋巴结肿大是良性还是恶性或转移，除考虑到大小外，还应注意是否有融合、钙化，是否侵及或压迫周边器官，以及强化的情况综合判断，如比较大，又有融合、压迫，侵及其他器官，明显强化，应高度认为是转移。
(6)胸壁侵犯、肋骨破坏（图2-95）。
图2-91肺结核合并肺癌
左肺上叶见多发小斑状影，密度不均，边缘模糊。其内有一结节影，箭头所指。肺穿刺为肺腺癌。肺癌在肺结核的病灶内
图2-92肺结核合并肺癌
与图2-91为同一患者的纵隔窗左肺上叶结节影，周围还有小斑片状影，其内有小点状钙化影
图2-93肺癌在肺结核病灶内
患者痰查结核杆菌阳性，左肺下叶斑片状影，密度较淡，边缘模糊，其内有包块影，大于3cm，有分叶，与胸膜紧贴，肺穿刺为肺鳞癌
图2-94肺结核合并肺癌
左肺下叶肺结核，斑状影，条索状影，内有结节影，肺穿刺为腺癌在肺不张时见支气管阻塞，肺门区出现肿块而且肺门区出现支气管腔内外融合成一体的肿块，腔内与腔外部分呈一致性强化。肺不张内无明显空洞及扩张的支气管影。
图2-95肺结核合并肺癌
双肺上叶见肺结核空洞形成，右肺上叶还有包块影，紧贴前胸壁软组织肿胀，并有肋骨前端骨质破坏。肺穿刺为肺鳞癌
在双肺结核的基础上又有以下表现的应考虑为合并有肺癌可能：
(1)原因不明的刺激性咳嗽，咯血痰。局限性持续性胸痛。
(2)同一部位反复发作或久治不愈的肺炎或兼有肺门增大者。
(3)肺结核病灶内出现结节或肿块影，呈分叶、切迹、细毛刺状，短期内增大。
(4)肺不张时见肺门肿块，伴有明显强化。
(5)纵隔肺门淋巴结明显肿大。多而且有融合、压迫、侵及其他器官、明显强化，应高度认为是转移。
(6)血性胸腔积液，量多，生长迅速。
一例肺癌患者的诊治经过带来的反思和收获LXHU，女，60岁（年）。于年10月医院被诊断为肺癌IV期。没做活检和基因检测，自行口服“吉非替尼”（盲用），自觉有效。
年12月医院用血液检查EGFR等基因突变/融合，没有发现基因突变，就此停用吉非替尼。
年5月，因咳嗽出现并加重而重新开始服用“吉非替尼”，症状再次缓解，连续服用此药至年11月，咳嗽再度加重。复查CT：左下肺肿块、两肺内小结节，心包积液。医院行肺穿刺活检：（左肺穿刺活检物）极少量异型细胞巢，结合免疫组化，符合腺癌，靶组织极少，请结合临床。建议试做EGFR检测指导用药。免疫组化：AE1/AE3(+)，CK7(-)，TTF-1(+)，NapsinA(-)，p40(-)，PD-1(-)，PD-L1(-)，Ki-67(20%+)。
因肿瘤组织太少而未能做基因检测（只做了ALK的IHC，肿瘤细胞少；现已改用RT-PCR方法）。
于-12-13日开始“培美曲塞+洛铂”化疗，并在出院后继续口服“吉非替尼”。化疗4周期后因不良反应较重而停用，坚持口服吉非替尼。
年8月出现声音嘶哑，医院行“培美曲塞+洛铂”化疗后病情进展；年10月，出现左腿疼痛伴行走困难，来我院查CT提示疾病明显进展。ECT示多发骨转移：
年11月初复查CT发现肺部肿块增大，多处淋巴转移、骨转移、肾上腺转移并怀疑肝内转移：
于-11-07行第二次CT引导下行肺穿刺，病理诊断意见：（肺穿刺活检）低分化癌，结合免疫组化，符合小细胞癌，患者-号切片为腺癌，请结合两次活检结果除外复合性小细胞癌可能。免疫组化：AE1/AE3(+)，EMA(-)，Syn(+)，CD56(部分+)，TTF-1(+)，P40(-)，PD-L1(-)，Ki-67(90%+)。
于-11-14开始行“依托泊苷+洛铂”方案化疗1周期。
NGS结果回示（-11-27）：EGFR基因19外显子缺失突变及多种基因改变：
临床上不乏在没有病理诊断（只有临床诊断）、没有基因检测结果的前提下盲用EGFR-TKI的情况，虽然相当一部分患者获得疗效，但为后续治疗带来不少问题，以此患者为例，初始治疗2个多月后组织活检困难、血液检测又出现假阴性，从而造成治疗间断。EGFR基因突变血检的阳性率为60%-70%，早期患者和靶向治疗后的血检阳性率更低。
随着治疗进程，再次活检的成功率可能会有所下降。该患者TKI进展后活检取到的组织已很少，IHC检查又消耗了已很匮乏的肿瘤组织，让基因检测失之交臂（其实临床医生很想明确EGFR突变情况及是否有TM）。在此呼吁：从事病理和临床的专家们多多沟通，包括常规病理与分子病理专家间也要保持沟通，优化标本的使用顺序。多数情况下要把基因检测要优先于IHC（PD-L1另当别论），寻找指导靶向治疗的标志物应成为病理诊断/基因检测的主要目标之一。其实一些IHC项目对临床诊断和治疗并无帮助，如此例的PD-1（并非PD-L1）。
EGFR-TKI耐药后化疗并继续口服原来的TKI并不能让患者有更多获益，这一点早已在“IMPRESS”研究中被证实。此患者在TKI耐药后启动化疗时，不应继续口服“吉非替尼”。
诊断和治疗2年后，肿瘤转变为小细胞肺癌，影像和临床表现也与小细胞契合。最后一次的基因检测显示，EGFR突变依然存在，但有了RB和TP53基因的功能缺失和其他基因改变，RB和TP53基因丢失或功能缺失是小细胞肺癌的最基本和最常见的基因改变，是其“标配”。
一文了解肺部磨玻璃影（GGO）小标本取材的病理诊断编者按：近日，第二届肺癌微创诊断与治疗华夏论坛暨肺部肿瘤热消融技术规范化学习班在北京召开。北京大学医学部病理学系/医院病理科朱翔就《肺GGO小标本取材的病理诊断》进行了专题汇报，以下为报告的主要内容。
随着高分辨CT的普遍应用以及肺癌筛查的开展，CT上表现为GGO的病例增多，为了明确性质，可能会采取经皮肺穿刺等方法进行活检，以期得到病理结果。GGO是一个影像学概念，在组织学上会有什么样的表现，对GGO进行活检得到的小标本应该如何处理，以及如何诊断，这成为人们
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