肝包虫病的诊治

导语

肝包虫病hydatiddiseaseofliver：又称肝棘球蚴病，是棘球绦虫的幼虫寄生在人体内引起的疾病。在我国有细粒棘球蚴引起的囊型包虫病和多房棘球蚴引起的泡型包虫病两种，是牧区危害人畜健康的重要寄生虫病，属法定丙类传染病。

一

分型

▌肝囊型肝包虫病

ＷＨＯ／ＩＷＧＥ将囊型包虫病分为６型（简称ＷＨＯ分型）。

ＣＬ：囊型病灶（单房囊性占位，内容物回声均匀，Ｂ超检查结果无特异性影像学表现）。

ＣＥ１：单囊型（包虫囊内充满水样囊液，呈现圆形或卵圆形的液性暗区。包虫囊壁与肝组织密度差别较大，而呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像学表现为内、外囊壁间有潜在的间隙界面，可出现“双壁征”。Ｂ超检查示包虫囊后壁呈明显增强效应，用探头震动包虫囊时，在暗区内可见浮动的小光点，称为“囊沙”）。

ＣＥ２：多子囊型（在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环，形成“囊中囊”的影像学特征性。Ｂ超或ＣＴ检查呈花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”）。　

ＣＥ３：内囊塌陷型（肝包虫破裂后，囊液进入内、外囊壁间，出现“套囊征”；若部分囊壁由外囊壁脱落，则显示“天幕征”，继之囊壁塌瘪，收缩内陷，卷曲皱折，漂游于囊液中，出现“飘带征”）。　

ＣＥ４：实变型（包虫逐渐退化衰亡，囊液吸收，囊壁折叠收缩，继之坏死溶解呈干酪样变，Ｂ超检查示密度强弱相间的“脑回征”）。

　

ＣＥ５：钙化型（包虫病程长，外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着，甚至完全钙化。Ｂ超检查示包虫囊密度增高而不均匀，囊壁呈絮状肥厚，并伴宽大声影及侧壁声影）。 　　

ＷＨＯ分型还将包虫的大小分为３类：直径＜５ｃｍ，称为小包虫，记为Ｓ；直径为５～１０ｃｍ，称为中等大小包虫，记为Ｍ；直径＞１０ｃｍ称为大包虫，记为Ｌ。

生物学特征分为：有活性（１组：ＣＥ１型和ＣＥ２型），过渡型（２组：ＣＥ３型）或无活性（３组：ＣＥ４型和ＣＥ５型）。 　　

▌肝泡型肝包虫病

基于肝泡型包虫病的基本病理组织学和生物学病程发展演变过程可归纳总结为３期：（１）病灶浸润期。（２）病灶钙化期。（３）病灶液化空洞期。 　　根据影像学检查结果，泡型包虫病在肝内侵犯范围以及患者的临床表现和体征，可在临床上将肝泡型包虫病分为早、中、晚３期：（１）早期病灶局限于１个肝段。（２）中期病灶侵犯２个及其以上肝段。（３）晚期并发梗阻性黄疸、门静脉高压症、腹腔积液、肺或脑转移，出现消瘦、器官衰竭等。　依据ＣＴ检查表现可以将肝泡型包虫病分为３种类型：（１）实体性。（２）假囊肿型。（３）混合型。　

CT平扫见肝右叶有一类圆形低密度灶，其周且见不规则环形钙化，周围胆管略扩张,肝包膜内陷，少量腹水

CT平扫见肝左叶内侧段处有一圆形低密度影，边缘不光整，其内可见大量大小不一的颗粒状钙化排列呈环状

二

诊断

1.病史：有疫区生活史。2.症状和体征：早期无症状，病灶较大时可有压迫症状，触诊上腹可扪及囊性包块。2.实验室检查：包虫抗体阳性，嗜酸性白细胞增高。3.B型超声：肝内可探及多发囊性暗区。

4.X线检查：肝区有环形或斑点钙化。

三

治疗

▌肝囊型肝包虫病

以手术为主要治疗方法，以药物治疗为辅助治疗方法。手术治疗：彻底清除和杀灭包虫虫体而达到治疗目的，常用的手术方式有：（１）肝囊型包虫病内囊摘除术。（２）肝囊型包虫病外囊完整剥除术。（３）肝囊型包虫病内囊摘除＋外囊次全切除术。（４）肝囊型包虫病肝部分切除术。（５）肝囊型包虫病经皮穿刺引流囊液术。（６）腹腔镜肝囊型包虫病摘除术。 　　适应证：（１）包虫囊平均直径＞５ｃｍ的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病。（２）包虫囊平均直径＜５ｃｍ，但位于肝脏第一、第二肝门，很可能带来严重并发症（如梗阻性黄疸、门静脉高压症、布加综合征等）的各种分型的肝囊型包虫病。（３）合并并发症的各种分型肝囊型包虫病。（４）包虫囊平均直径＜５ｃｍ的单囊型、多子囊型和内囊塌陷型肝囊型包虫病，药物不良反应大，无法坚持药物治疗，或药物治疗半年以上病灶继续变大的肝表面囊型包虫病。 　　药物治疗：包虫病的药物治疗已经成为主要的甚至是不可缺少的治疗手段。 　　抗包虫药主要包括苯并咪唑类化合物，其中甲苯咪唑、阿苯达唑最为常用。阿苯达唑则是《ＷＨＯ包虫病诊治纲要》推荐的首选有效抗包虫病药物［５，８］。 　　（１）药物治疗适应证：①全身状况无法耐受手术的包虫囊平均直径＞５ｃｍ的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。②包虫囊平均直径＞５ｃｍ，但患者不愿意接受手术治疗的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。③包虫囊平均直径＜５ｃｍ的单囊型、多子囊型、内囊塌陷型肝囊型包虫病。④手术及介入治疗前后辅助治疗。 　　（２）药物剂型：阿苯达唑片剂、阿苯达唑乳剂。 　　（３）药物剂量：阿苯达唑为１０～１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），早晚餐后两次服用。 　　（４）药物疗程分为３类。 　　术前预防用药：服用３～７ｄ。 　　术后预防用药：①根治性切除者（包括外囊完整剥除和肝叶切除）无需口服抗包虫药，定期随访（３～６个月）复查Ｂ超或ＣＴ，随访时间２年以上。②内囊摘除者术后预防性用药时间根据分型制订，囊肿实变型和钙化型定期随访，无需口服抗包虫药，而单囊型、多子囊型和内囊塌陷型服用３～１２个月。 　　治疗性用药：建议长期口服药物治疗，随访期间定期复查Ｂ超或ＣＴ，以判定疗效和用药时间。 　　　

▌肝泡型肝包虫病

手术治疗：（１）肝泡型包虫病根治性切除术：根治性肝切除术是目前治疗肝泡型包虫病的首选方法，其原理是依照“无瘤手术操作”和“精准肝脏外科”的原理彻底清除包虫病灶，切除范围要求超过病灶边缘１ｃｍ的正常肝组织，以消除病灶增生活跃的“浸润带”，确保剩余肝脏结构完整和功能代偿。因泡型包虫病在肝内生长较慢，正常肝脏多有代偿性增大，其肝储备功能一般均良好，受累的大血管及胆道进行切除并修复和重建，对晚期泡球蚴带来大范围肝切除达到根治的可能。血管切除范围较大者行自体血管或人造血管移植。对病灶严重侵犯胆道，造成胆道梗阻者，可于梗阻段以上行胆肠吻合来重建胆道通路。对肝泡型包虫病位置较高侵犯膈肌者，完整切除病灶及受侵膈肌后，对其行修补术，对膈肌缺损较大者，可放置人工补片。 　　适应证：①病灶局限于肝段、半肝或同侧三叶范围内，对侧肝有足够的代偿增大，肝脏储备功能一般均良好者。②有远处转移者，有肺转移的肝泡型包虫病患者在切除肺部包虫后，仍可考虑行扩大性手术，其效果良好。而有脑转移的肝泡型包虫病患者，则由于脑部病变预后不佳而失去肝内病灶完整切除的机会。 　　注意事项：术中避免过度牵拉造成巨块肝泡型包虫病病灶中心部坏死膜破裂外溢，造成局部感染。　（２）姑息性手术：对晚期无法根治性切除的肝泡型包虫病患者主要选择减少或预防黄疸、坏死液化感染等严重并发症对机体和肝脏的损害，并延长生命或为肝移植争取时间为目的的治疗方法。治疗包括病灶姑息性肝切除术和介入外引流术。病灶姑息性肝切除术虽然创伤小但存在遗留活性病灶和胆汁漏长期带管的弊端，并且给以后肝移植带来诸多的困难。目前被各类介入治疗手段替代，尤其近５年活体肝移植及自体肝移植应用到晚期泡型包虫后基本废弃。介入外引流术包括ＰＴＣ胆道内外引流，坏死液化腔引流等。（３）肝移植：肝移植已被公认为是终末期肝脏疾病的一种治疗方法。临床实践认为肝移植可以作为晚期肝泡型包虫病的治疗选择［１５］。但由于肝移植费用高、可出现严重的并发症，以及仍存在复发或转移的可能性等问题，故被视为外科手术治疗中的最后选择。根据患者条件不同主要有原位肝移植、活体肝移植、自体肝移植等。　术后免疫抑制治疗：使用“三联法”免疫抑制剂治疗（环孢霉素Ａ、硫唑嘌呤、泼尼松龙），环孢霉素Ａ剂量依据全血中药物浓度而调节。同其他肝移植明显差别点在于肝泡型包虫病终末期往往合并严重的肝脏感染，故免疫抑制的使用与抗感染的平衡有一定难度。此外，长期服用抗包虫病药物（阿苯达唑、甲苯咪唑）是必需的，根据《ＷＨＯ包虫病诊断治疗指导细则》推荐至少服药１年以上。 　　（４）自体肝移植：体外肝切除＋自体剩余肝脏移植是对患者因外科常规技术不能切除的病变部分进行切除，将剩余肝脏进行修整之后，再植入原来肝部位。该手术方式利用了肝移植中的低温灌注和静脉转流术，克服了肝缺血损伤和病变特殊部位的限制，兼有现代肝切除和肝移植两大技术特征，被认为是突破中央型肝病灶侵犯肝静脉和下腔静脉常规手术无法根治这一禁忌的重大创新手术方式［１９］。肝移植是治疗终末期肝病的有效手段，但目前遇到的最大困难就是供肝来源紧缺和移植后排斥反应。而自体肝移植，既无须立即寻找肝源，亦不需免疫抑制剂治疗，为临床缓解供肝短缺提供了有效的途径，也解决了同种异体肝脏移植衍生出的一些难以解决的问题，例如“一次移植，终生服药”。患者终生要靠药物控制排斥反应；不仅移植的费用高昂，药物维持的费用也很高；有些患者接受移植后，排斥反应严重，危及生命。肝泡型包虫病的病理学特点是慢性浸润性生长过程中，健侧肝脏往往代偿性增大，有足够质量体积的健侧肝脏修整后有再移植可能，从根本上改变了传统肝脏外科的手术指征，扩大了肝移植手术适应证，为肝泡型包虫病的根治性手术切除开辟了新的前景。 　　适应证：①侵犯第二和或第三肝门的尾状叶巨大肝泡型包虫病；②累及肝静脉汇合部和下腔静脉的肝泡型包虫病。 　　药物治疗：（１）药物治疗适应证：①全身状况无法耐受手术者。②已失去根治性切除及肝移植机会的晚期多器官泡型包虫病。③等待肝移植患者。④手术前后辅助治疗。 　　（２）药物剂型：阿苯达唑脂质体（医院制剂使用）、阿苯达唑片剂、阿苯达唑乳剂。 　　（３）药物剂量：阿苯达唑为１０～１５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），早晚餐后两次服用。阿苯达唑脂质体药物含量１０ｍｇ／ｍＬ，剂量为１０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），即１ｍＬ／（ｍｇ·ｄ），２次／ｄ。 　　（４）药物疗程分为２类：①术前预防用药：服用７～３０ｄ。②术后预防用药：Ａ．根治性切除或肝移植者需服用至少２年以上的抗包虫药物，用药疗程应根据Ｂ超、ＣＴ或影像学检查结果的变化情况而定；Ｂ．姑息性手术者或不能耐受麻醉和手术者则需终生服用抗包虫药物。 　　（５）包虫病药物疗效判定：①治愈：泡型包虫病病灶消失；病灶完全钙化。②有效：泡型包虫病临床症状和体征改善或Ｂ超检查具有以下特征之一者：病灶缩小；病灶未增大，回声增强。③无效：临床症状和体征无缓解，且Ｂ超检查示病灶无任何变化或进行性增大。 　　（６）注意事项：①如出现过敏或不良反应者短期停用或者改用药物剂型或者其他药物种类。②随访期间定期复查血常规、肝肾功，如出现肝肾功能损害需停药，经治疗恢复后，可继续服用。③有妊娠计划的夫妇应在医师指导下使用，孕妇忌用。晚期肝泡型包虫病的个体化综合治疗：按循证医学的证据或结论进行疾病治疗已成为现代医学的显著标志，个体化治疗与循证医学是统一的［１］。循证医学与个体化医疗的关系是宏观与微观，群体证据与个体应用的关系，两者实际上是一致的。一方面，临床医师在制订肝泡型包虫病的个体化治疗方案时必须掌握最新的循证医学证据。在循证医学原则的指导下进行治疗，可保证方案的科学性。另一方面，循证医学也不排除个体化治疗明确指出在应用证据时应结合当地的社会经济状况和患者自身意愿选择适宜的方案，循证医学绝不是菜单式治疗，医师在治疗过程中应仔细观察不同个体的差异，结合临床经验和最佳证据，为患者制订符合循证医学原则的个体化治疗方案。随着肝移植技术的发展，对大部分肝泡型包虫病患者能够做到根治性治疗的目的，但因肝泡型包虫病合并多器官转移失去肝移植机会、肝泡型包虫病合并严重胆道感染和（或）病灶感染不能及时行自体肝移植或肝切除、缺少肝移植肝源等目前仍是根治性治疗的最大难题，需要部分患者进行个体化药物、介入、多次手术等综合治疗达到最终的根治。参考

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