如何降低住院患者2期及以上压力性损伤发生

住院患者压力性损伤

风险评估与防控制度

导语：《护理专业医疗质量控制指标（年版）》“指标八、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率（NQI-08）”，是衡量护理专业医疗质量的重要指标，也是《医院评审标准（年版）》“重点专业质量控制指标”之一。如何降低住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率？关键在于建立并实施《住院患者压力性损伤风险评估与防控制度》。杏林职苑通过本制度制定了压力性损伤风险评估方案、压力性损伤预防措施及报告程序，并附相关评估量表等7个表单，医院护理管人员和护理人员参考。

目录

一、总则

1.目的

进一步落实患者安全管理目标，规范压力性损伤的风险评估及防范，正确评估已发生的损伤程度、及时上报并有效处理，降低2期及以上院内压力性损伤发生率。

2.定义

压力性损伤，是指皮肤和/或皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗/其他设备相关的损伤，一般由压力或压力联合剪切力引起；软组织对压力和剪切力的耐受性受微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响；可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可伴疼痛感。

.适用范围

所有住院患者各种压力性损伤预防，以及院外带入或院内已发生的压力性损伤管理。

二、压力性损伤分期

（一）压力性损伤1期

1.临床特征：皮肤完整，指压不变白的红斑。

2.具体描述：皮肤完整，局部出现指压不变白的红斑，在深色皮肤表现可能不同。指压变白的红斑或者感觉、温度或硬度改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的皮肤颜色变化不包括紫色或栗色改变，因为这些可能表明存在深部组织压力性损伤。

（二）压力性损伤2期

1.临床特征：部分皮层缺失，真皮层暴露。

2.具体描述：部分皮层缺损伴真皮层外露。创基是有活性的、粉色或红色、湿润，也可表现为完整或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织没有外露，也没有肉芽组织、腐肉或焦痂。此期损伤通常是由于局部不良的微环境、骨盆和足跟部位皮肤受到剪切力所致。此期压力性损伤不能用于描述失禁性皮炎、皮肤皱褶处皮炎等潮湿环境相关性皮肤损伤，医用胶黏剂相关性皮肤损伤或皮肤裂伤、烧伤、擦伤等创伤性创面。

（三）压力性损伤期

1.临床特征：全层皮肤缺失。

2.具体描述：皮肤全层缺损，脂肪组织外露，通常可见肉芽组织或创缘内卷，局部也可有腐肉和（或）焦痂。组织损伤的深度因解剖部位而异，脂肪组织丰富的部位可能创面会更深。可能会出现潜行腔隙和窦道，没有筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨和（或）骨的外露。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺损程度，就是不可分期的压力性损伤。

（四）压力性损伤4期

1.临床特征：全层皮肤和组织缺失。

2.具体描述：全层皮肤和组织缺损形成的溃疡，伴有可见或可触及的筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可以看到腐肉和/或焦痂。经常发生Epibole（卷边）、潜行腔隙和（或）窦道。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可划分阶段压力性损伤。

（五）不可分期的压力性损伤

1.临床特征：全层皮肤和组织缺失，深度不明。

2.具体描述：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，溃疡内的组织损伤程度无法确认。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是第阶段还是第4阶段。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（即为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应软化或去除。

（六）深部组织损伤

1.临床特征：持续指压不变白的深红色，栗色或紫色。

2.具体描述：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离露出黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于皮肤颜色变化出现。在深色皮肤中，变色可能会有所不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，则表明这是全皮层的压力损伤（不可分阶段，第阶段或第4阶段）。该阶段不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

三、压力性损伤风险评估

（一）评估对象

所有住院患者。

（二）评估人员

责任护士。

（三）评估工具与风险分级

1.患者年龄≥14岁

（1）评估工具：《Braden（布雷登）评估量表》（见附件1）。

（2）评分结果判断（风险分级）：低度风险：15-18分；中度风险：1-14分；高度风险：10-12分；极高度风险：≤9分。其中强迫体位患者自动列入高风险患者。

2.患者年龄＜14岁

（1）评估工具：《Glamorgan（格拉摩根）评估量表》（见附件）。

（2）评分结果判断（风险分级）：低度风险：10-14分；中度风险：15-19分；高度风险：20-24分；极高度风险：≥25分。

.围术期患者

（1）评估工具：《CORN术中获得性压力性损伤风险评估量表》（见附件5）。

（2）评分结果判断（风险分级）：

①术前评估＞14分为高风险患者；9～14分为中风险患者；＜9分为低风险患者。

②术中评估＞12分为高风险患者；8～12分为中风险患者；＜8分为低风险患者。

4.医疗器械相关性压力性损伤风险评估

根据不同的管道或器械使用与皮肤、粘膜接触情况进行评估，判断是否持续受压。

（四）评估时机及评估频次

1.首次评估

患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

2.再次评估

（1）低度风险，评估1次/周。

（2）中度风险，评估2次/周。

（）高度风险，1周内每48小时评估1次，1周后评估2次/周。

（4）极高风险，1周内每天评估，1周后评估2次/周。

（5）实施手术、介入治疗患者，实际手术时间超出预计时，应复评。

（6）手术回病房6小时及术后第一天必须复评。

（7）患者发生病情变化时应随时评估。

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