咳嗽与咳痰

■咳嗽、咳痰的病因

■咳嗽的临床表现。咳嗽的性质、时间与节律、音色以及痰的性状和量等临床特征的临床意义。

咳嗽是一种保护性反射动作，由于延髓咳嗽中枢受刺激所引起。通过咳嗽能有效地清除呼吸道内的分泌物及进入气道内的异物。长期、频繁、剧烈的咳嗽则属于病理性现象。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物或渗出物排出口腔之外的病态现象。

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病因

引起咳嗽、咳痰的常见刺激类型包括物理性、炎症性和心因性等。咳嗽、咳痰常常是器质性疾病的表现，主要病因为呼吸道、胸膜、心血管疾病，但也可因精神神经因素等诱发。

支气管肺组织疾病

当鼻咽部至小支气管整个呼吸道的黏膜受到刺激时，均可引起咳嗽。如呼吸道各部位，包括咽、喉、气管、支气管和肺等病变，物理、化学、过敏因素等刺激呼吸道的黏膜。刺激效应以喉部杓状间腔和气管分叉部黏膜最敏感。肺泡受到刺激所致咳嗽，一般认为除由于肺泡内稀薄分泌物、渗出物、漏出物进入小支气管引起外，也与分布于肺的C纤维末梢受刺激尤其是化学性刺激有关。

胸膜疾病

胸膜各种炎症以及受刺激时，如胸膜炎、自发性或外伤性气胸、血胸、胸膜腔穿刺等。

心血管疾病

各种原因引起左心衰竭，导致肺瘀血、肺水肿，以及右心及体循环静脉栓子脱落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡及支气管内的渗出物或漏出物刺激肺泡壁和支气管黏膜。

精神神经因素

从大脑皮质发出的冲动传至延髓咳嗽中枢，人可随意咳嗽或抑制咳嗽反射，脑炎、脑膜炎时也可引起咳嗽。

胃食管反流

由于抗反流机制减弱，反流物刺激和损伤咽喉、气道等食管外组织，少数患者以咳嗽与哮喘为首发或主要症状，个别患者因反流物吸入气道，可引起吸入性肺炎，甚至肺间质纤维化。

药物因素

血管紧张素转化酶抑制剂（如卡托普利）可能引起体内缓激肽等致咳物质蓄积而导致刺激性。

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发生机制

咳嗽反射的感受器位于喉、气管和支气管的黏膜。大支气管以上部位的感受器对机械刺激敏感，二级支气管以下部位对化学刺激敏感。

这些感受器接受来自呼吸系统及呼吸系统以外器官（如脑、耳、内脏）的刺激，触发咳嗽反射，传入冲动经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经纤维传入延髓咳嗽中枢，经喉下神经、膈神经与脊神经等传出神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌等处，引起一系列协调而有次序的咳嗽动作。

咳嗽动作的开始，先为短促而深的吸气，膈下降，声门迅速关闭；随即呼气肌快速收缩，使肺内压迅速升高；继之声门突然开放，肺内高压气流喷射而出，冲击声门裂隙而发咳嗽动作与特别声响，使呼吸道内过多的分泌物或异物等也随之被排出。

正常支气管黏膜腺体和杯状细胞只分泌少量黏液，使呼吸道黏膜保持湿润。当咽、喉、气管、支气管和肺因各种原因（生物性、物理性、化学性、过敏性）使黏膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高和腺体、杯状细胞分泌增加，漏出物、渗出物（含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及黏液、浆液、肺炎支原体、衣原体、立克次体、阿米巴原虫和某些寄生虫卵等。

此外，在肺淤血和肺水肿时，因毛细血管通透性增高，肺泡和小支气管内有不同程度的浆液漏出，也会引起咳痰。

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临床表现

咳嗽的性质

咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽（简称干咳）。干咳常由于急性咽喉炎、喉及肺结核、急性支气管炎初期、支气管异物、支气管肿瘤、肺间质病变、胸膜炎、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压以及血管紧张素转化酶抑制剂等引起。心因性咳嗽亦常为干咳。

咳嗽伴有痰液，称为湿性咳嗽。见于支气管炎、支气管扩张症、肺炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺脓肿、空洞型肺结核等。

咳嗽时间与节律

突发的咳嗽常由于吸入刺激性气体所致急性上呼吸道炎症、气管与支气管异物、百日咳、支气管内膜结核、气管或支气管分叉部受压迫刺激（如淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤）等引起。支气管哮喘有时也可表现为长时间（3个月以上）发作性咳嗽，在嗅到各种异味、吸入冷气、运动或夜间更易出现，而并无明显呼吸困难（咳嗽变异性哮喘）。长期的慢性咳嗽多见于慢性呼吸道病变，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等。清晨起床及夜间睡眠时咳嗽明显，多见于慢性支气管炎。夜间咳嗽多见于左心衰竭、肺结核等。餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽，与季节无关，见于胃食管反流病。

咳嗽的音色

金属音调的咳嗽，多见于纵隔肿瘤、支气管肺癌等气管受压的疾病。声音嘶哑的咳嗽，多见于喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等。声音低微或无声的咳嗽，多见于声带麻痹、极度衰弱等。阵发性连续剧咳伴高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）多见于百日咳、会厌和喉部疾患及气管受压等。

痰的性状和量

黏液性痰多见于急性支气管炎、支气管哮喘。黏液泡沫样痰多见于慢性阻塞性肺疾病，当痰量增多，且转为脓性，常提示急性加重。浆液性或泡沫样痰多见于肺水肿。黏液脓性痰见于支气管炎、肺结核。脓性痰见于肺脓肿、支气管扩张症。急性咽喉炎、急性支气管炎痰量较少。支气管扩张症、肺脓肿痰量较多，且排痰与体位有关，清晨与晚睡前增多，痰量多时静置后出现分层现象：上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应考虑弥漫性肺泡癌的可能。

痰的颜色与气味

铁锈色痰见于肺炎链球菌肺炎；粉红色乳状痰见于金黄色葡萄球菌肺炎；砖红色胶冻状痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；粉红色泡沫状痰见于急性肺水肿；黄绿色痰见于支气管肺组织铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染；脓痰有恶臭味提示厌氧菌感染；痰白黏稠、牵拉成丝、难以咳出，提示有白色念珠菌感染；反复剧烈咳嗽后，咳出淡红色或乳白色有弹性树枝状物，较韧，提示为纤维素性支气管炎；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病（包虫病）。

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伴随症状

a、发热

多见于急性呼吸道感染、急性胸膜炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等。

b、胸痛

多见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸、支气管肺癌、肺梗死、肺脓肿、肺结核等。

c、呼吸困难

见于喉头水肿、喉肿瘤、气管与支气管异物、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、肺淤血、肺水肿、大量胸腔积液、自发性气胸。

d、咯血

见于肺结核、支气管扩张症、支气管肺癌、肺梗死、肺脓肿、二尖瓣狭窄、支气管结石、肺含铁血黄素沉着症和肺出血肾炎综合征等。

e、哮鸣音

见于支气管哮喘、慢性支气管炎喘息型、心源性哮喘、气管与支气管异物、支气管肺癌所致气管与大支气管不完全阻塞等。

f、杵状指（趾）

主要见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸等。

g、心窝部烧灼感、反酸、饭后咳嗽明显，提示为胃食管反流性咳嗽。

诊断思路

根据是否有痰，咳嗽分为干性咳嗽和湿性咳嗽两类；根据持续时间，分为急性和慢性咳嗽两类。问诊时应注意询问发病的急缓、持续的时间、发生的季节，咳嗽的特点（干性咳嗽或湿性咳嗽、痰的性状等）、出现的时间、诱发和加重的因素、伴随症状、吸烟史等。

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