解剖性规则肝段切除术治疗肝中叶泡型包虫病
本文原载于《中华消化外科杂志》２０１５年第２期
肝泡型包虫病是一种原发于肝脏的寄生虫病，具有外生性浸润生长和远处转移倾向。既往大多数患者因病灶侵犯重要血管及胆管，被认为失去根治性切除机会［１］。但随着精准肝脏外科理念的出现，伴随着血管切除重建技术的应用，以及建立在精确的影像学虚拟技术之上的导航外科的开展，许多复杂的肝脏切除手术成为可能。本文分析了２０１３年９月我科收治的１例肝中叶泡型包虫病患者的临床资料，探讨解剖性规则肝段切除术治疗该病的临床疗效。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料
患者女，４６岁，青海省牧民。２０１２年无明显诱因出现右季肋区疼痛，呈间断性胀痛，向右肩背部放射，无明显缓解方式，无恶心、呕吐，无发热，无皮肤、巩膜黄染。于２０１３年７医院行腹上区增强ＣＴ检查：肝中叶可见一大小约１３ｃｍ×１４ｃｍ×７ｃｍ的囊实性低密度影，囊内可见分隔，囊壁可见不规则钙化。入院诊断：肝泡型包虫病（Ｐ４Ｎ０Ｍ０，肝Ⅳｂ、Ⅴ、Ⅷ段，Ｊ１Ｖ１Ｍ０）。患医院就诊，均因肝包虫囊肿巨大，侵犯门静脉、肝静脉及肝动脉等主要血管属支致手术难度较大等原因未能进行手术治疗，为求进一步治疗于２０１３年９月１２日收入我科。入院体格检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹软，右季肋区压痛阳性，无反跳痛，腹部未扪及异常包块，肝区叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。其余检查无阳性体征。实验室检查：血常规、肝肾功能和凝血功能检查结果均正常，ＣｈｉｌｄＰｕｇｈ分级Ａ级，ＩＣＧＲ１５为６．５％，心肺功能正常。美国东部肿瘤协作组（ＥＣＯＧ）全身功能状态评分为０分，主观全面营养评价（ｓｕｂｊｅｃｔｉｖｅｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＳＧＡ）为Ａ级。
１．２ 影像学评估和手术规划
增强ＣＴ扫描联合肝脏血管重建检查：肝中叶可见一混杂类圆形低密度病灶，大小约６．８ｃｍ×６．６ｃｍ×８．８ｃｍ，与第一、二肝门关系紧密。肝右动脉上段分支发出细小血管走行至病灶区，肝左动脉内侧段分支与病灶内侧缘紧密相邻（图１）。肝右静脉上段属支受压（图２），肝中静脉一属支中断，一属支位于病变边缘；下腔静脉上端前缘与病灶后缘紧密相邻（图３）。门静脉右支及上段分支受压，远端分支受压轻度变窄；门静脉左支内侧段分支位于病灶前内侧缘，未见明显受压（图４），肝Ⅳｂ段见一直径约２．０ｃｍ的独立病灶（图５）。
首先将肝脏薄层增强ＣＴ图像在ＥｘｔｅｎｄｅｄＢｒｉｌｌｉａｎｃｅＷｏｒｋｓｐａｃｅ工作站中进行三维重建，并将ＳｔａｎｄａｒｄＴｅｍｐｌａｔｅＬｉｂｒａｒｙ数据文件导入Ｐｒｏ／Ｅｎｇｉｎｅｅｒ软件，进而进行各肝脏区段的体积估算。由此测算：全肝体积≈１２９４ｃｍ３、肝包虫囊肿体积≈３９５ｃｍ３；各区段肝脏体积、各手术方案预计切除肝脏体积和预留肝脏体积，进而计算出预计肝实质切除率。见表１。
综合以上肝脏切除手术方案评估的多方面因素，扩大右半肝切除术虽能保证病变的完整切除，但预留肝脏体积较小，无法充分保证术后安全性；扩大左半肝切除术虽然在病变切除以及预留肝脏体积方面均优于扩大右半肝切除术，但考虑到患者门静脉右支受累及对剩余肝脏区域性肝功能可能产生一定影响。因此，笔者最终选择既能保证病变完整彻底切除，又能保证剩余肝脏功能性体积最大化的解剖性规则肝段切除（肝Ⅴ、Ⅷ、Ⅳｂ段）。并对手术的可行性和风险进行了反复讨论，制订了术中应急预案。本研究通过我院伦理委员会审批，患者及家属均签署手术知情同意书。
１．３ 手术方法
２０１３年９月２９日施行肝中叶包虫病解剖性规则肝段切除术。
１．３．１ 游离肝脏：取右季肋区反“Ｌ”形切口，运用自动框架拉钩，获得充分术野暴露。解剖切断肝圆韧带、镰状韧带及左右冠状韧带，解剖第二肝门，暴露出３支肝静脉主干根部，分别绕带提拉（图６）。如术前肝静脉三维重建所示（图３），肝包虫囊肿侵及肝中静脉起始部。游离肝裸区，显露肝后下腔静脉右侧，术中应用彩色多普勒超声探查肝右后叶和肝左外叶静脉流出道，确认是否可以在肝中叶包虫病切除术时保留，以确保剩余肝脏的流出道通畅。探查发现与术前肝静脉三维重建所示相符，肝右静脉及肝左静脉均可保留。
术中探查发现肝包虫囊肿大小约６．８ｃｍ×６．６ｃｍ×８．８ｃｍ，与第一、二肝门关系密切，术中探查需切除范围包括肝Ⅳｂ、Ⅴ、Ⅷ段。为清晰解剖肝右叶Ⅴ段Ｇｌｉｓｓｏｎ系统，先切除胆囊，清除Ｃａｌｏｔ三角处的结缔组织，解剖第一肝门，切开肝实质与肝左、右Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂交界处腹膜，以超声刀在肝实质和Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘之间行钝、锐结合剥离，逐渐暴露出肝左、右Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂起始部，分别绕带提拉（图７），并沿肝门板方向游离，发现包虫与肝左Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂有间隙游离，而与肝右前Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂呈浸润性生长，与术前三维重建手术方案所示相符。见图８。
１．３．２ 肝脏切除：首先依据术前三维重建手术方案所示，结合术中Ｂ超检查确定肝中叶左、右侧肝切除线。间歇阻断肝左侧Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂（阻断１５ｍｉｎ后松开５ｍｉｎ，再重新阻断），沿左侧肝切除线，运用超声刀、连发钛夹及电凝处理直径＜０．３ｃｍ管道（图９）。以小弯血管钳钳夹离断肝脏，直径≥０．３ｃｍ管道结扎后切断（图１０），较细管道应用钛夹钳夹切断，从肝游离缘向第二肝门处离断肝。
当离断至第二肝门时可见肝中静脉主干根部，远端受包虫生长浸润，阻断第二肝门肝左及肝中静脉，靠近起始部切断肝中静脉（图１１）。以６０无损伤线缝合关闭肝中静脉近心端。同法阻断肝右侧Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂，使用超声刀联合钳夹法沿右侧肝切除线离断肝脏，保留侧肝断面＜０．３ｃｍ分支用连发钛夹直接夹闭并切断，≥０．３ｃｍ管道则应用钳夹法。术中采用彩色多普勒超声检查辨认肝实质内血管走向，随时调整切割方向，并注意保留引流剩余肝脏的肝静脉属支。见图１２。
１．３．３ 血管重建及胆汁漏检查：术中探查发现肝包虫囊肿侵及肝右前Ｇｌｉｓｓｏｎ蒂门静脉侧壁，无法彻底从血管壁游离。因此，切除受包虫侵犯的门静脉血管壁２．０ｃｍ，并以６０无损伤不可吸收缝线重建门静脉右支，针距为０．５～０．８ｍｍ，边距为０．１ｃｍ，重建过程中不进行全身肝素化处理，仅在血管腔内局部应用２５Ｕ／ｍＬ肝素盐水冲洗。
肝切除结束后经胆囊管残端插入导管至肝总管，缓慢注入５０ｍＬ生理盐水，观察肝创面胆汁漏情况，并应用６０无损伤缝合线行胆管缺损修补。肝创面仔细止血后，肝创面内及文氏孔各置引流管１根，均经右侧腹壁另戳孔引出固定，大网膜覆盖肝创面。
１．４ 随访
患者出院后每个月通过门诊或电话进行随访，并行Ｂ超及ＣＴ检查了解肝脏情况，随访时间截至２０１４年４月。
２ 结果
术中所见与术前三维可视化重建结果基本一致。手术历时４１０ｍｉｎ，术中出血量约１０００ｍＬ，未输注血液制品；手术过程中患者生命体征平稳。术后患者未出现肝功能不全等并发症。患者术后住院时间为１５ｄ，出院时手术切口愈合良好已拆线，血常规、生化检查结果均正常，恢复正常饮食，生活完全自理。病理学检查结果为肝包虫病（泡型）。
患者术后持续服用阿苯达唑１２００ｍｇ／ｄ。随访６个月，患者体质量较出院时增加５ｋｇ，无不适主诉，已恢复劳动能力。未发现肝脏包虫病变复发，未发现全身其他器官包虫病发生。
３ 讨论
提高手术精准性是肝脏外科特别是复杂肝切除手术成功的关键，也是影响患者术后恢复和疗效的重要因素。精准肝脏外科是在追求彻底清除目标病灶的同时，确保剩余肝脏解剖结构完整和功能性体积最大化，并最大限度控制手术出血和全身性创伤侵袭，最终使手术患者获得最佳康复效果［２］。因此，笔者在加强肝脏切除手术技术改进的基础上，更着重于患者术前全面评估及精准手术预案的制订以及围术期的精细化管理。术前全面评估涵盖了全身营养状况和功能状况评估、肝脏储备功能评估以及肝脏切除安全限量评估［３－６］。而精准手术预案则包括：病变可切除性分析、依据全面评估结果及影像学三维重建信息所设定的手术预案以及术中、术后意外情况处置预案等方面［７］。对于本例患者，术前全身营养和功能状况及肝脏储备功能均良好，因此肝脏切除安全限量评估成为影响手术安全性的重要因素。术前笔者应用三维重建技术进行肝脏实质、血管的三维重建及分层显示。将肝脏薄层ＣＴ扫描的断层图像进行三维重建，明确肝脏各主要血管与肝脏包虫囊肿的毗邻关系，计算全肝体积、肝脏各区段体积、肝包虫囊肿体积、预计切除肝脏体积、预留肝脏体积，进而计算出预计肝实质切除率。为了保证剩余肝脏功能性体积的最大化，笔者选择肝中叶解剖性肝段切除，手术需切除肝Ⅳｂ、Ⅴ、Ⅷ段，预计肝实质切除率为２２．８％，预计剩余肝脏体积６９４ｃｍ３，左侧保留肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳａ段，预计无需进行血管切除重建。右侧保留肝Ⅵ、Ⅶ段。但为完整保留剩余肝脏组织的血供，预计需要进行门静脉右前支的切除及吻合重建。术前设计预案还包括：若术中切除门静脉超过３．０ｃｍ，或血管条件无法满足端端吻合，笔者还在深低温血管保存库中筛选出符合血管架桥条件的同种异体髂血管备用［８－９］。因此，术前充分了解需要解剖肝段内的血管及胆道结构，以及它们与病变组织的毗邻关系，并设计相应手术方案和应急预案将有助于术中肝切除的顺利进行。术中对于被肝包虫囊肿侵犯的门静脉右前支进行切除重建。首先，充分显露手术野是完成血管重建的前提。因此，术中将门静脉右支充分游离，足够用于血管的阻断及吻合。由于受侵犯血管切除长度为２．０ｃｍ，本例患者施行端端吻合方式，未使用血管架桥，未使用全身肝素化处理，仅在血管腔内局部应用２５Ｕ／ｍＬ肝素盐水冲洗。术中应及时观察腹腔器官（肠管、肝脏等）的灌注，颜色、温度和活力表现（肠管蠕动等），同时严密监测血流动力学指标以及尿量等重要生命指标。术中需要处理两个肝断面。第一肝门的解剖显得尤为重要。术中在第一肝门左、右分支均预置选择性阻断带，肝上、肝下下腔静脉同样预置阻断带，切除过程中根据相应断面选择阻断第一肝门左、右分支［１０－１２］。由于本例患者肝中静脉受包虫侵犯，无法保留。因此，在第二肝门处切断肝中静脉时阻断肝上、肝下下腔静脉，以减少出血及气体栓塞形成的可能［１３］。采用超声刀联合钳夹法离断肝脏，保留侧肝断面＜０．３ｃｍ分支用连发钛夹直接夹闭并切断，≥０．３ｃｍ管道钳夹、结扎并剪断，切除侧肝断面管道不予结扎，均直接剪断，目的是最大限度缩短阻断时间。
由于肝中叶切除后肝脏创面较大，胆汁漏发生率也相应较高。因此，笔者选用人工增加胆道内压的方法检查肝创面胆管的缺损，可显著减少术后胆汁漏的发生。
本例患者肝中叶包虫解剖性规则肝段切除的顺利进行，不仅得益于外科技术的进步，更有赖于手术流程的预先设计和关键技术的选择。手术流程的精准预判是以影像学三维重建技术为基础［１４－１５］。综合多因素分析最终选择既能保证病变肝脏的完整切除，又能保证剩余肝脏功能性体积最大化的解剖__性肝段切除手术方案（肝Ⅳｂ、Ⅴ、Ⅷ段）。同时，血管切除重建技术和深低温保存同种异体血管为应急预案提供保障。
综上，在完善的术前评估前提下行肝中叶切除术是安全、有效、可行的。术前以三维重建技术为基础，综合多因素分析的手术预案；术中谨慎细致地操作，包括肝脏血流阻断术控制出血、仔细地解剖分离、防止断面渗血和胆汁漏、血管切除重建等，是手术成功的关键。同时，围术期精细化管理能够有效改善患者预后，提高生命质量。
参考文献(略)
（收稿日期：２０１４-１２-１８）
（本文编辑：张玉琳）
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