重庆市医学会核医学分会
病史摘要
患者，男性，26岁，因右上腹痛2月入院。患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，无明显呕吐，无寒战、发热，无乏力、纳差，无腹胀等。一年内体重下降8kg。医院就诊，查CT提示肝多发占位，考虑恶性肿瘤性病变可能。患者于西藏那曲工作5年，其余无特殊。
实验室检查
辅助检查（血常规、尿常规、血气分析、凝血、乙肝病毒、肝肾功能、血糖、输血检查、肿瘤相关抗原标志物及心电图）均正常。
胃镜：慢性浅表性胃窦炎。
肠镜：正常。
血清查寄生虫：提示包虫阳性。
影像学检查
-8-2我院上腹部增强CT：肝左右叶多发病灶，考虑恶性肿瘤性病变。
-8-6我院PET/CT肝脏多发占位性病变，代谢活性增高，考虑炎性病变，包虫病可能。
PET/CT显像
图a.b.c（左下角）：肝右叶多发（3个）占位性病变，代谢活性增高。
图d（左下角）：肝门区肿大淋巴结，代谢活性增高。
CT平扫显示肝右叶病灶边界不清，密度不均匀，可见液化坏死，其内似可见结节状稍高密度影，病灶边界不清，呈浸润性生长。
PET显示病灶呈类圆形，放射性摄取均呈环状增高，壁厚薄较均匀且光滑。
病理结果
右半肝大片凝固性坏死组织中见角皮层样物，可见多量淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，伴肉芽肿形成及纤维组织增生，周围肝组织萎缩、变性、坏死、淤胆及纤维组织增生，符合寄生虫感染（棘球蚴病/包虫病）。
讨论
包虫病是由棘球属绦虫的幼虫棘球蚴（又称包虫）寄生在人体所引起的寄生虫病。引起人类疾病的主要病源为细粒棘球绦虫及多房棘球绦虫，细粒棘球绦虫分布于全球，多房棘球绦虫仅分布于北半球。细粒棘球蚴引起囊型包虫病，亦称囊型棘球蚴病。多房棘球蚴引起泡型包虫病，亦称泡型棘球蚴病或泡球蚴病。在我国主要流行于畜牧业发达的西北地区，属牧区常见病，新疆、青海、甘肃等地都有大宗包虫病资料的报道，包虫病可发生在全身各个脏器，其中以肝脏为主，亦有骨髓等少见部位包虫病的报道。肝包虫是临床上最常见的一种棘球病，约占70%，临床又以细粒棘球蚴病最为常见。
细粒棘球蚴主要寄生于犬和狼，人为主要中间宿主。细粒棘球蚴呈囊状，囊肿起初较小，以后逐渐长大，囊壁分为两层，内囊是本体，外囊是中间宿主形成的一层纤维包膜，外囊之外为炎性的反应区。囊内有子囊，子囊内可长出孙囊。在形态上，多房棘球蚴为大小不一，有完整的囊壁，呈膨胀性生长，直径约0.1—1mm的小囊泡集聚而成，囊壁结构分为角皮层和生发层，但其角皮层较薄，与宿主组织之间没有很明显的间隔，通过外生性出芽生长和内生性隔膜形成在肝脏中呈浸润性生长，使肝脏遭到广泛破坏。还可经淋巴、血行转移扩散，造成极坏的预后。
泡状棘球蚴主要寄生于狐和犬，鼠为主要中间宿主。泡状棘球蚴实质型者，外观呈浅黄色或灰白色。质地较坚硬，由小囊泡聚集而成，向外生长。小囊泡结构无完整囊壁，以外殖芽生的方式不断造成邻近组织的浸润，能够侵蚀血管、胆管，切面呈海绵状结构，坏死液化，肉眼观呈豆渣样改变。肝泡状棘球蚴外形不规则，与肝组织周边界限不清，并可见点状、小结节状及小环状钙化。肝泡球蚴病在组织学上有恶性肝脏肿瘤的浸润性生长的特点不仅可侵袭破坏相临部位的组织器官，还可通过血液循环、淋巴道等途径转移至肿、脑等其他组织器官，从而产生更大的危害，因而被视为最致命的蠕虫感染之一。
其影像学表现根据其病理分型不同可有不同的影像学表现。肝细粒棘球蚴病表现为单纯型、囊内分离型、多房型及钙化型，肝泡状棘球蚴病则表现为泡状型。包虫发育早期表现为单纯性囊肿，仅有囊液而无子囊，此期应与肝囊肿鉴别。而较大的包虫囊肿，亦不像肝囊肿那样圆，局部常有皱缩，有别于单纯肝囊肿的征象。当囊虫外囊发生退变而出现钙质沉积，囊性病变伴囊壁钙化是包虫的特征性表现。内囊因退变可发生剥离，出现“双边征”、“水中百合征”或“水上浮萍征”、“飘带征”，提示包囊死亡。内囊生发层可向内芽生形成生发囊，内含一些头节，生发囊脱落发育为子囊，则表现为此期的特征“囊内囊”，增强扫描示包囊内基质不强化，子囊壁强化显示更为清楚。子囊大小不一，沿母囊内壁排列，近中心母囊囊液密度高，越接近外围子囊密度越低，这一特点可与肝内多房性囊肿的液体密度基本趋于均一相鉴别。
本例PET/CT特点PET/CT表现为肝脏多发占位，病灶位于肝右叶，病灶内密度不均匀，可见液化坏死，还可见结节状稍高密度影，病灶的代谢活性增高，呈环状，且较光滑，厚薄较均匀。结合患者的病史，考虑寄生虫感染可能性大。
鉴别诊断
1、肝转移患者全身检查未发现肝脏以外的病灶，首先除外转移的可能。
2、肝脓肿患者无发热等感染症状，血常规正常，白细胞不高，所以排除肝脓肿可能。
3、原发性肝癌原发性肝癌多有乙肝病史，且病程较长，肿瘤标志物AFP增高，PET/CT多表现为病灶区无明显代谢活性或代谢活性轻度增高。而本患者无乙肝病史，AFP正常，病灶代谢活性较高，所以排除原发性肝癌的可能性。
有文献报道，CT及MRI对多房棘球蚴病的诊断和分型具有指导意义，但对其病灶边界的诊断及病灶边界生物学活性、边界是否有浸润性生长无法做出准确判断。传统的影像学检查对多房棘球蚴病的研究主要集中于显示其典型的影像学特征及其分类，以便与其他恶性肿瘤鉴别，而18F-FDGPET/CT可检出肝多房棘球蚴病灶部位、形态、个数，判断病灶的生物学活性，根据放射性分布准确勾勒出多房棘球蚴病病灶的边界，并根据病灶的放射性摄取，推断出病灶是否处在活跃期，对术后病灶残留及药物治疗后多房棘球蚴的生物学活性进行评价。另外，还可判断全身有无病灶。因此，18F-FDGPET/CT对多房棘球蚴虫病的诊治及预后评估有较好的临床价值。
参考文献
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撰写：重庆医院核医学科陈镜
审稿：重庆医院核医学科庞华
编辑：重庆医院核医学科余梦
