肝包虫病误诊为肾上腺肿瘤例2016
患者，男，23岁，回族，医院行健康体检，腹部Ｂ超提示右肾上极探及范围约７.５ｃｍ×７.５ｃｍ混合回声，考虑肾上腺占位性病变，患者为求进一步诊断及治疗入我院就诊。
查体：全身皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，未见胃型及蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩诊呈鼓音，肝浊音界存在，肝、肾叩击痛阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约３次／min，未闻及气过水声。
实验室检查：肝包虫IgG抗体检测阴性，肝功正常，肾上腺内分泌检测无异常；辅助检查：腹部彩超示：右肾上极偏内侧探及范围约７.６ｃｍ×７.５ｃｍ混合回声，边界清，形态规则，包膜回声增强，内回声不均，内探及强回声斑及少量血流信号。腹部增强CT提示：右侧肾上腺区见较大类圆形混杂密度影，边界清楚，与右侧肾上腺外侧肢关系密切，大小约６.５ｃｍ×５.９ｃｍ×７.２ｃｍ，增强未见明显强化（图１）。
临床诊断：右侧肾上腺肿瘤。
Ａ：ＣＴ三维重建；Ｂ：动脉期；Ｃ：ＣＴ平扫；Ｄ：排泄期
图１ＣＴ扫描
限期于全麻下行经腹入路腹腔镜下右侧肾上腺肿瘤切除术。术中见：腹腔无粘连，肾上腺表面无异常结节及占位，大小肠及所属肠系膜未见异常，肾脏表面光滑无占位，将结肠右曲旁沟打开后，向上下游离后，将十二指肠推向内侧后，可见肝脏右侧叶下方及右肾上极内侧一肿瘤约７.０ｃｍ×８.０ｃｍ大小，质地较硬，与周围粘连较重。仔细分离周围组织，可见肿瘤与右肾上腺粘连但可分离，并未侵及肾上腺，判定肿瘤非肾上腺来源，肿瘤上极与肝脏粘连较重，无法分离（图２）。
图２术中所见肿瘤与肝下缘明显粘连
请普外科术中会诊后，考虑为肝包虫病，遂将肋缘下两处戳卡之间切开后，将肿瘤周围创面用干纱布保护后，电刀逐渐将瘤体切除，且保护瘤体包膜完整，取出瘤体后，缝合肝脏创面，留置引流，关腹。
讨论
本病例肿瘤位于肝、肾上腺及肾之间，由于距离较近而难以鉴别。肝脏右后下叶、右侧肾上腺、右肾上极和后腹膜的占位病灶均可出现在此肝肾间隙，巨大肿物可以将肝肾隐窝大部分乃至全部占据，可以造成邻近脏器（如肝脏、肾上腺及肾脏）和血管明显受压推移及变形。肝源性占位时，肿块与肝组织界限不清，可能会造成下腔静脉向左、后移位，胆囊向前移位；肾上腺源性占位，肿块与肝组织间有一脂肪层间隙，可能造成腔静脉向前内移位。CT上肝源性肿块其中心位置大多位于右腹正中线右侧，可能会压迫下腔静脉及门静脉，并且与肝脏境界模糊，而肾上腺源性肿块其中心位置大多在右腹正中线左侧，可将肾脏推向后、下，肿块可向上生长，中心位置可以很高，可居肝门平面。
分析该病例，造成术前误诊的原因，最主要的原因是术前诊断过分依赖影像学报告，而未亲自认真阅读和分析推敲影像学所见。二是对病史资料的忽视，患者来源于草原地区，属于肝包虫自然疫源地，这提示临床医生应该提供给影像科医生更多的临床病史资料，同时肿块包膜完全钙化呈环状是包虫病的特征性变化，而在肿瘤中这种表现少见，据此应该高度怀疑是包虫病的可能；三是在临床表现、体格检查及实验室检查方面：肝包虫病的临床症状和体征取决于包虫囊肿的位置、大小、毗邻关系以及并发症（如是否破裂等）。鉴于此，肝包虫病的临床表现是多种多样的，很多患者没有症状可以持续很长时间，但有些患者可能也会出现非常剧烈的症状。CT检查是诊断肝包虫病非常有价值的诊断方法，在影像学检查不能明确时，血清学检查可能会提供极具价值的线索，而酶联免疫吸附试验是最可靠的血清学试验。而肾上腺肿瘤的定性依靠内分泌检测，定位则以Ｂ超和CT为首选，Ｂ超和CT对肾上腺肿瘤的定位准确率为85％和96％，此患者无特殊相关临床表现及体征，关于肝包虫及肾上腺肿瘤所进行的血清学、内分泌学实验室检查亦正常，造成对两者鉴别的困难。
以上病例提示我们：要重视患者病史资料的采集，同时外科医师要积极地寻找影像学线索并加以推敲，仔细的扑捉鉴别诊断的依据和线索，一定要努力杜绝和抵制忽略患者病史，只依靠未经自己分析的检查报告而制定手术计划进行手术的医学界亟待解决的严重问题。当然若结合病史资料及占位性病变影像学检查实在难以鉴别时，应该通过积极行相关其它检查尽可能术前明确诊断，采取术前多学科讨论、会诊及充分的准备，制定准确周密的手术方案，方能在术中达到准确、彻底、安全及快速的切除肿瘤，提高治愈率及减少患者的经济负担。
本病的诊疗经验提示：依靠影像学诊断的同时要结合患者的病史资料，不仅要参考影像学报告，更要亲自对影像学资料进行推敲分析，寻找线索，要注意分析各种鉴别诊断的影像学特征而不能先入为主。肾上腺肿瘤的诊断需注意排除肝下缘的占位，肝下缘肝包虫也应在鉴别诊断的考虑范围之内，各种实验室检查及临床症状、体征的阴性结果不能排除肝包虫病，外科医生要努力寻找鉴别诊断的证据，减少未明确诊断前的剖腹探查的发生。
(文章来源：:31;8临床泌尿外科杂志符小宝等参考文献略）
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