中影分子影像原创病例第3
本周二晚8:00（-5-25）王小姗老师为我们带来第3期线上病例讨论，欢迎大家积极参与！！
精彩讨论你诺安好！便是晴天！:
青年女性，病史比较长，肿瘤标志物正常，肝脏多发占位，增强动脉期边缘结节及环形强化，延迟有向中心填充趋势，t1低信号，t2高信号，DWI和ADC高信号，FDG摄取低于肝脏本底，考虑偏良性或低度恶性肿瘤，上皮样血管内皮瘤＞血管瘤。
钱洛丹:
青年女性，肝S7近包膜处病变，临近包膜无皱缩，T2明显高信号，DWI和ADC高信号，内部可见少量低信号，少量出血？20min为肝胆期？为低信号，增强边缘明显结节样强化，未见FDG代谢增高，考虑血管源性病变，EHE和肝血管瘤首先考虑（EHE不支持点：无靶样强化和包膜皱缩），鉴别：肝囊性肿瘤性病变（胆管内粘液性囊性肿瘤，IPNB）
王建国:
肝脏多发占位，增强动脉期边缘环形强化，延迟有向中心填充趋势，t1低信号，t2高信号，DWI和ADC高信号，FDG摄取低于肝脏本底，考虑肝右叶低度恶性占位伴肝内转移，以上皮样血管内皮癌可能大
钱洛丹:
补充：肝S5近包膜处病变，同源，考虑同上
杨长德:
EHE不符，无包膜皱缩，无棒棒糖，代谢不高。只是强化可符合。大小病灶血管瘤
半糖:
青年女性，肝内多发同性质结节，边界清，有包膜，CT值提示病灶内部可能成分血液、黏液或脓液。病灶向心性强化，中央区不强化，廓清速度较快，病灶低代谢。结合患者病史长，首先考虑慢性感染性病变，其次血管瘤，含大量基质的肝EHE不完全除外。
云飞扬:
青年女性，先看PET肝脏多发病变，病变较大者，代谢程度低于肝组织，但不是缺损，个人认为病变本身是有代谢，倾向良性病变或低度恶性病变，但是混合型ICC-HCC也不能完全排除，仔细看病变中央有个点状的高代谢灶，这个点增强也是有强化，从CT增强来看，增强动脉期边缘结节及环形强化，延迟有向中心填充趋势，考虑血管相关的病变或胆管起源的肿瘤，想到的有肝上皮样血管内皮瘤，血管瘤，包虫病。白细胞和中心粒细胞升高，包虫一般嗜酸性高，张力也不够，病人病史较长但是明显增大，还是倾向低度恶性肿瘤，EHE棒棒糖，包膜回缩没见，血管瘤临床不应该增大，想到哪天是不是秦老师让我见世面的血管肉瘤，肝脏代谢不高，考虑肝血管肉瘤混合型肝癌(HCC-ICC)EHE
立二拆三:
年轻女性，病变较大，肿标阴性，白细胞偏高，肝右叶多发病变，CT增强扫描动脉期呈边缘环形、结节样强化，门脉期及延迟期逐渐向心填充持续强化，MR上T1呈偏低信号，T2呈高信号，内见稍高信号区域，增强边缘环形强化，肝胆期（20分钟的应该是）无摄取，DWI低B值（未给高B值图像）及ADC呈高信号，边缘区可见ADC低信号，与强化部分一致，提示边缘部分有弥散受限，最好是有高B值图像；PET代谢低于肝实质。肝脏富血供囊实性肿瘤，考虑恶性，血管肉瘤》间叶源性肿瘤
孙晓军:
年轻女性，肝右叶占位，CT增强动脉期边缘强化明显，呈花环状，静脉期进一步强化、范围稍扩大，延迟稍减低，中心低密度不强化；核磁t1整体呈低信号，给的反相位图像，似有斑片状稍高信号，t2不均匀高信号，弥散边缘受限、中心大部不受限考虑t2透射效应，增强同CT，pet边缘有低摄取，中心大部无摄取。肝右前叶小病灶性质类似。临床年轻女性，病史比较长，4年，有增大，化验室检查血白细胞及中性粒细胞偏高，考虑偏良性或低度恶性，血管瘤伴梗死或血管肉瘤，鉴别:1EHE，包膜皱缩及棒棒糖征象不明显，2胆管细胞癌，大病灶强化方式可以符合，临床肿瘤标志物不支持，3原发性肝癌或混合型肝癌，强化方式、肿瘤标志物不符合。
小龙人:
年轻女性,四年病灶显著增大。肝脏多发病灶！右后叶病灶较大，右前叶有一个小病灶！肝右后叶病灶密度相对均匀，边界光整，周边强化，延迟强化无填充.T1W高信号、T2W高信号，DWI高信号、ADC高信号，FDG摄取低于肝实质！符合血管源性良性-低/中度恶性肿瘤表现，T2WI虽然高信号，但比血管瘤典型的灯泡征还是低了一些！ADC周边感觉有一层薄薄的晕征！血管源性从良到恶，良性血管瘤、低-中度恶性上皮样血管内皮瘤、血管肉瘤！血管瘤一般三四年显著增大多少倍的很少！T2W不够亮，延迟无填充先排除！血管肉瘤，一般中老年发病，恶性度很高，二三个月都可以增大很明显，较早转移，而且密度大多不均匀，较大边缘都不太规则，FDG摄取不同程度升高，4年大多已经OVER，这例都不符合！那个人倾向位于中间的肝脏上皮样血管内皮瘤，首先它有增大趋势，但相对缓慢，4年增大到这样可以解释！常见的影像征像棒棒糖、包膜挛缩、黑靶白靶，但这些是典型教科书图片！但强化也可以多种多样，肿瘤内纤维硬化区及富血管区比例的多少、病程的长短，都决定强化方式的不同！当肿瘤内含有纤维硬化区较多而外周肿瘤细胞区丰富就可以边缘强化，但不一定一定有棒棒糖征！这例强化方式肝脏上皮样血管内皮瘤可以！结合磁共振表现、FDG摄取稍低-接近肝实质、病程也4年有明显增长趋势！综合还是把肝脏上皮样血管内皮瘤放在第一位考虑！肝癌、胆管细胞癌通过磁共振病程年龄可以排除！肝脏炎性假瘤有时候可以周边强化，但强化程度没有这么高，T2也是等或稍高，不会这么高！
耿:
年轻女性，肝内多发，弥散不受限，病灶向心性强化，中央区不强化，病灶低代谢，首先考虑良性病变，血管瘤可能。
小龙人:
至于肝右前叶小病灶放大仔细看也和大病灶影像特征差不多！一元论两者一样，肝脏多发上皮样血管内皮瘤，而且多发更常见.
小龙人:
医院博士生?那个20分钟是肝胆期！应该用的普美显小龙人:
小龙人:
MR增强其实不止周边强化，内部也是纤维间隔样强化！这与肿瘤内部纤维硬化成分较多，富含血管区在病灶周边是吻合的！
大奖之风:
病程较长，但有明显增大，无肝硬化背景，多发病灶，边界清楚，多血供，边缘强化为主，内部有渐进式间隔强化，ADC周边扩散受限，和强化相符，FDG摄取低于肝脏，倾向良性或低度恶性病变。考虑常见的是不典型血管瘤，少见的神经内分泌肿瘤G1或G2，炎性肌纤维母细胞瘤，可有类似表现。鉴别EHE，包膜皱缩和棒棒糖征不符，血管肉瘤，恶性度高不符。
张建新:
年轻女性，B超提示病灶较4年前明显增大，白细胞略增高，肿瘤指标阴性。肝右叶病灶，边缘清晰，富血供病变，CT血管瘤样强化模式，性MRI强化见分隔样改变，FDG摄取不高，另见一相似改变子灶，常规考虑良性病变血管瘤，带排炎性假瘤及血管源性恶性肿瘤。
钱洛丹:
钱洛丹:
EHE靶样原理～
小龙人:
姚昌帅合肥平安体检中心?有书上说，原发肝脏血管肉瘤，生存期很少超过28个月！五月:
年轻女性，B超提示病灶较4年前明显增大，白细胞略增高，肿瘤指标阴性。肝右叶病灶，边缘清晰，富血供病变，CT血管瘤样强化模式，性MRI强化见分隔样改变，根据病史考虑良性病变或低度恶性病变，炎性肌母细胞瘤？鉴别血管内皮肉瘤，上皮样血管内皮瘤？
Mr邱:
年轻女性，T2亮灯高信号+大病灶分叶形态，向心性充填强化，扩散加权为T2穿透效应表现，符合血管源性肿瘤特点，SUV值不高，考虑良性病变，无坑血管瘤（海绵状血管瘤，硬化性血管瘤等）
涂宁:
患者年轻女性，年发现肝占位，4年后复查增大，且肝内另有多个小结节环形强化。肿标不高，白细胞升高，说明患者有感染的基础背景，肝内s7段大占位，呈囊性，囊性成分dwi，adc都是高信号，说明是含蛋白成分比较高的水，可能是脓液成分，增强囊性成分不强化，囊壁明显强化，延迟强化减退，内壁不光整，囊壁扩散不受限。petct显示病变早期代谢稍显稀疏，延迟代谢明显低于肝实质，也表明病变内部为少细胞的成分。所以我考虑为良性病变，慢性肝脓肿可能性大。
难得精神:
肝脏多发病灶，大病灶T2高信号，有分叶，弥散高信号(透过效应)，增强后病灶内部有絮状分隔强化，延迟边缘渐进性环形强化，FDG代谢不高，年轻女性，肿标阴性，考虑不典型血管瘤，鉴别肝脏IMT，内部坏死，外周炎性细胞增生浸润，强化方式可以符合，弥散不太符合。
……:
年轻女性，慢性病程，肿标阴性，白细胞偏高，肝右叶多发病变，增强扫描动脉期呈环形强化，门脉期及延迟期逐渐向心填充，MR上T1呈偏低信号，.T2呈明显高信号，DWI及ADC呈高信号，增强扫描内部可见分隔影，PET代谢低于肝实质，延迟期代谢减低，整体考虑良性病变，慢性感染性病变可能。鉴别肝脏血管源性病变，不典型血管瘤，EHE。
一切∮随缘:
肝脏多发大小不等结节，较大位于S7段被膜下，呈膨胀性生长，边缘欠光整，平扫密度欠均匀，边缘可见实性病灶，增强扫描厚环形强化，边界清楚，渐近性强化，MRI:T2明显高信号(灯泡征)，DWI及ADC呈高信号，未见明显受限，PET~CT低于肝实质代谢，考虑:1:血管源性肿瘤(血管瘤，EHE,HPC)
2:慢性脓肿(包膜样强化，弥散不是很支持)
3:肝腺瘤(年轻女性好发)
4:转移瘤(未见原发病灶)
5:CCC(未见明显胆管扩张)
rfy:
动脉期强化明显且向心性延迟强化，FDG摄取不高，呈缓慢进展病程，年轻女性，这种情况下，除了刚才说的血管源性肿瘤，还要考虑AML，NET，平滑肌瘤或肉瘤，部分纤维及纤维母细胞肿瘤，腺瘤的话，是不是信号偏高了点
Mr邱:
炎症型腺瘤里面都是扩张的血窦，T2是比较高的
rfy:
不是有个环焦征么，高的话这个征还能显示出来吗
Mr邱:
环礁征指的是在T2和增强动脉期
rfy:
对啊，t2
Mr邱:
但是强化方式不符合，而且肝胆期也没有摄取，我还是考虑血管瘤
ChairmanMao:
从病史来看，从年到年4年时间，病灶显著增大，诊断为“肝血管瘤”有多大把握？
WQB:
年轻女性：动脉期周边强化明显，门脉期及延迟期持续强化，FDG摄取不高，但是4年明显增大，考虑低度恶性病变，肝腺瘤上皮样血管平滑肌瘤NETPEComa...…磁共振缺少T1同反相位。肝脏那个小病灶细节看不清楚。另：胰腺体部有个小囊性病变，不知和此病有无关联。如果肝脏多发一元论加个血管肉瘤。
ChairmanMao:
血管瘤我随访的不多，相关文献中有关于肝血管瘤生长增大明显的报道吗？
ChairmanMao:
这是第1个问题。
ChairmanMao:
ChairmanMao:
动脉期边缘强化程度是不是低于腹主动脉？
ChairmanMao:
我印象中血管瘤的动脉期强化程度与大动脉是几乎一致的
ChairmanMao:
这是第2个问题
ChairmanMao:
ChairmanMao:
ChairmanMao:
ChairmanMao:
如果用硬化性血管瘤的纤维化、玻璃样变来解释的话，这些无强化的类圆形低密度区怎么解释？
ChairmanMao:
这是第3个问题
ChairmanMao:
第4个问题是肝内、胰腺内的子灶如何来解释？
ChairmanMao:
ChairmanMao:
病灶内这些粗梁状的结构如何用血管瘤来解释？
ChairmanMao:
从DWI高信号、ADC亦是高信号、T2WI压脂高信号~富水实性、边缘明显强化~富微血管的特点来看，血管源性肿瘤是的可能性是很大的
ChairmanMao:
CT平扫边界不清~浸润性生长
ChairmanMao:
强化后边界清晰~刀切征
ChairmanMao:
ChairmanMao:
我认为这个大的病灶是多结节相互融合形成的
ChairmanMao:
最好能对比下年的片子
ChairmanMao:
从这个角度看，定性为恶性肿瘤（血管源性可能）。
ChairmanMao:
ChairmanMao:
应该是这里面的某一种
ChairmanMao:
血管肉瘤一般好发于中老年人，临床症状明显，进展也快，所以从以上典型特点来看，似乎是不太支持的
ChairmanMao:
肝腺瘤就是想多了，不可能的
ChairmanMao:
ICC的FDG摄取比这个高，另外也是“边缘洗脱”的，这例肯定不是ICC
ChairmanMao:
EHE是可以符合的，中央为黏液与胶原纤维混杂，多结节融合，年龄也符合
ChairmanMao:
有报道说EHE的FDG摄取与细胞密度有关，这例FDG摄取轻度增高，会不会是细胞排列比较疏松呢?
Mr邱:
两年时间血管瘤当然可以快速增大啊，哪个大血管瘤不都是小病灶发展而来的啊，再说又是年轻女性患者，激素紊乱的情况下很多病灶都是快速增大
ChairmanMao:
有相关资料么，邱帅?
Mr邱:
妊娠状态下，很多良性病变（FNH，腺瘤等）都会增大，好像都是同样的道理
Mr邱:
血管瘤也会
Mr邱:
Mr邱:
Mr邱:
Mr邱:
Mr邱:
所有的文献上都有写，就不用再争辩了吧
Mr邱:
几篇都是自华西，医院，医院，医院肝胆外科的文章
ChairmanMao:
唯一的问题就是：此例患者年龄21岁，即不是青春期也不是妊娠期也没服用过避孕药……
ChairmanMao:
这样的病史让这些资料失去了对此例病灶增大的解释意义
郭建国西安:
年轻女性，肝右叶巨大肿块，弥散受限，周边明显花边样强化，并可见多少小病灶，FDG低摄取，4年内明显增大，但其它脏器未见明显转移灶，肿瘤生化指标正常，以上特点，首先考虑良性病变或低度恶性病变，慢性肝脓肿，肝叶间性错构瘤，肝血管内皮细胞瘤，腺瘤，血管肉瘤需鉴别。
小明:
灯泡征，pet低摄取，常规考虑良性，血管瘤
风:
从代谢来看，EHE甚至血管肉瘤低代谢确实不常见，尤其还做了延迟几乎没有代谢增高的现象有点牵强，尽管群里有老师把低代谢血管肉瘤病例拿出来论证，另外我们以前经常碰到体检“老顾客”，血管瘤突然增大的现象
继续向大神们学习
风:
请教一下，本例20分钟的延迟是不是就能判断一定用的是普美显，另外如果是普美显20分钟的肝胆期，那么本例有什么鉴别价值吗？比如血管瘤的话肝胆期理论上是不是也是低摄取的（低信号）
风:
Mr邱:
莫迪司20分钟应该没这效果
Mr邱:
胆管已经明显亮了
Mr邱:
莫迪司肝脏代谢少，只占约30%，要胆管亮起来据说估计得40分钟左右
Mr邱:
普美显50%肝脏，50%肾脏代谢，肝胆期来的更快
Panda-Man:
莫迪斯没有这么高的比例，也就是5%-10%把
rfy:
5－10%都高了
Panda-Man:
5
Panda-Man:
莫迪斯40分钟能到肝期就不错了，胆系这点时间亮不起来
Panda-Man:
观竹听蝉:
低b就是弱T2用来计算做ADC用的
风:
上海州信医学影像SYL?迫不及待的打断一下了，石老师能不能给我这个MRI小白学生再多讲两句，从哪几点一看就知道低b值，然后根据您的实战经验，如果本期最终结果就是血管瘤，那么低b值有对诊断有影响吗？还有您认为还缺哪些有鉴别意义的序列？谢谢
观竹听蝉:
看ADC
风:
风:
观竹听蝉:
高B亮是是T2的穿透响应
观竹听蝉:
效应
观竹听蝉:
ADC是亮的，证明没有弥散受限
观竹听蝉:
就是个血管瘤
观竹听蝉:
低B的意义在于做和计算ADC
观竹听蝉:
但是这患者PPT应该放高B和ADC
观竹听蝉:
低b就是个弱T2，不是有T2脂肪抑制了吗？
观竹听蝉:
扩散这个东西，帮思路理清楚，就很简单了，低于的弥散有灌注效应
王健:
年轻女性，肝右叶巨大肿块，弥散受限，周边明显花边样强化，并可见多少小病灶，FDG低摄取，4年内明显增大，但其它脏器未见明显转移灶，肿瘤生化指标正常，以上特点，首先考虑良性病变或低度恶性病变，炎症性肝细胞腺瘤，，肝脏炎性假瘤，肝上皮样血管平滑肌脂肪瘤相鉴别。
谌医院:
青年女性，肝右叶巨大肿块，4年内明显增大，周边明显花边样强化，边缘CT值与血管强化接近，延迟没有明显向中心填充，FDG低摄取，肿瘤标志物正常。常见疾病排除法：HCC无慢肝背景，增强快进快出，不支持；ICC增强渐进性持续强化，远端胆管无扩张，肝包膜无回缩，不支持；肝腺瘤，平扫密度高而此例低密度，强化也不符，可以排除。感染性病变，增强低密度区有低强化，细菌性肝脓肿排除。T2WI信号很高，既然是疑难病，考虑不典型海绵状血管瘤或血管内皮细胞瘤，另外肝右前叶小病灶，若一元论，倾向感染病变，结核/真菌可能。胰腺小囊性病灶忽略。
程刘兵:
年轻女性，慢性病程，肿标阴性，肝右叶S7段巨大囊性病变，增强扫描动脉期呈环形强化，门脉期及延迟期似有向心填充，MR上T1呈偏低信号，T2呈明显高信号，DWI及ADC呈高信号，增强扫描边缘强化，PET代谢低于肝实质，延迟期代谢减低，考虑囊性海绵状血管瘤，次考虑肝脏上皮样血管内皮瘤及不典型肝脓肿。
任我游:
年轻女性，病程较长，肿标阴性，右肝多发病变，增强扫描动脉期呈边缘结节强化，门脉期及延迟期渐进性强化，边缘似见晕征，MR上T1呈偏低信号，T2呈明显高信号，未见明显弥散受限，考虑良性或潜在恶性病变，EHE可能，待排囊性海绵状血管瘤、IMT。
Grayson:
患者年轻女性，肝右叶多发（S7近肝缘处）占位，T1呈低信号，T2高信号，DWI和ADC高信号，增强扫描边缘较明显强化，FDG摄取未见明显增高，考虑良性病变，倾向于肝脏孤立性坏死结节，诊断依据：患者无肝炎及肝硬化病史、AFP及其他肿瘤标志物阴性、FDG代谢不高，病灶主要位于肝脏边缘处、结合全身PET/CT未发现原发肿瘤；鉴别诊断：肝脏上皮样血管内皮瘤（HEHE）及不典型血管瘤。
cinderella:
患者年轻女性，肿瘤标志物阴性，白细胞增高，肝右叶肿物渐进性边缘强化，第三期强化稍退。病灶FDG摄取未见明显增高。考虑良性疾病，感染性疾病（肝脓肿），鉴别诊断不典型血管瘤。孤立性坏死性结节典型的强化边缘有点多，感觉想的太简单了
顾小艾:
磁共振弥散高信号，但ADC图也是高信号（参考脑脊液），提示ADC值高，弥散不受限，DWI高信号是T2shinethrough效应。所以肝脓肿可以排除了。这也是为什么MR一定要求测ADC值而不能仅凭DWI信号进行弥散序列的解读。我想这个病例是不是一个肝脏低度恶性肿瘤？
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