肝脏疾病解剖生理概要

一、肝脏解剖1．肝脏的大体解剖(l)部位：肝大部位于右上腹部，隐匿在右侧膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线而达左上腹，呈一不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄。(2)膈面：呈凸形，大部分与膈肌相贴附。(3)脏面：较扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲，以及右侧肾和肾上腺相毗邻。(4)膈面与脏面交界处成锐缘，右肝的下缘平齐右肋缘，左肝的下缘可在剑突下扪及，但一般在腹中线处不超过剑突与脐连线的中点。(5)肝的膈面和前面分别有左、右三角韧带及冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带，使其与膈肌及前腹壁固定。(6)在肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含有门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。(7)第一肝门：门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处也称第一肝门。(8)门静脉系统：在肝实质内，由于门静脉、肝动脉和肝胆管的管道分布大体上相一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，所以可以由门静脉的分布来代表，故称为门静脉系统。(9)肝静脉系统：另—个管道系统称为肝静脉系统，是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不相一致。(10)第二肝门：三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处也称第二肝门。(11)肝内有若干平面缺少血管、胆管的分布，是肝内分区的自然界线，称为肝裂。(12)以起自胆囊窝中部、向后上方抵于下腔静脉左壁的正中裂为界，将肝分为左、右两半。(13)肝脏分为5叶：①起自胆囊窝中部，向后上方抵于下腔静脉左壁的肝正中裂为界，将肝分为左右两半。②左、右半肝又各以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶；左外叶和右后叶又以段间裂为界，再分成上、下两段，尾状叶也分成左、右两段。(14)Couinaud分为8段：①以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝脏分为8段。②相当于尾状叶为I段，左外叶为Ⅱ、Ⅲ段，左内叶为Ⅳ段，右前叶为V、Ⅷ段，右后叶为Ⅵ、Ⅶ段。2．肝的显微结构（肝小叶）(1)肝小叶中央是中央静脉，围绕该静脉为放射状排列的单层肝细胞索，肝细胞索之间为肝窦（窦状隙）；肝窦的壁上附有Kupffer细胞，具有吞噬能力，属于单核一吞噬细胞系统。(2)在几个肝小叶之间是结缔组织组成的汇管区，其中有肝动脉和门静脉的小分支和胆管。(3)肝窦实际上是肝的毛细血管网，其一端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端和中央静脉连接。(4)胆管又分为胆小管和毛细胆管，后者位于肝细胞之间。3．肝的血液供应(1)25%-30%来自肝动脉，70%-75%来自门静脉。(2)肝动脉压力大，其血液的含氧量高，供给肝所需氧量的40%-60%。(3)门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养。(4)肝的总血液量约占心排出量的1/4，正常可达到ml/min。4．肝的生理功能(1)分泌胆汁：每日持续分泌胆汁-ml，经胆管流人十二指肠，帮助脂肪消化以及脂溶性维生素A、D、E、K的吸收。①成人每日总胆汁分泌量为-ml:肝细胞分泌3/4+胆管细胞分泌l/4。②肠液总量0ml/d。③小肠液ml/d。④胰液外分泌液-ml/d。⑤胆囊分泌黏液20ml/d。⑥胆囊容积40-60ml。⑦胆囊可浓缩胆汁10倍。(2)代谢功能①肠道吸收的营养物质经门静脉系统进入肝。②糖代谢：肝将碳水化合物、转化为糖原。血糖减少时又将糖原分解为葡萄糖人血液。③蛋白质代谢：起合成、脱氨和转氨三个作用。肝利用氨基酸重新合成人体所需要的各种重要蛋白质，如白蛋白、纤维蛋白原和凝血酶原。还能将对人体有毒的大部分氨合成尿素，经肾排出。④脂肪代谢：能维持体内各种脂质（包括磷脂和胆固醇）的恒定性，使之保持一定浓度和比例。⑤维生素代谢：a将胡萝卜素转化为维生素A加以储存。b．还储存维生素B、C、D、E和维生素K。⑥肝对雌激素、垂体后叶分泌的抗利尿激素具有灭活作用，肾上腺皮质激素和醛固酮的中间代谢大部分在肝内进行。(3)凝血功能：合成纤维蛋白原、凝血酶原以及凝血因子V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ。(4)解毒作用：毒物在肝内主要通过单核一吞噬细胞系统进行吞噬和通过分解、氧化和结合等方式而成为无毒代谢产物，参与结合方式的内源性物质主要是葡萄糖醛酸、甘氨酸等，与毒物结合后使之失去毒性或排出体外。(5)吞噬或免疫作用：Kupffer细胞的吞噬作用，除去细菌、抗原-抗体复合物、色素。(6)肝间接参与造血。(7)有强大的再生能力。二、肝脏外伤1．分类开放性和闭合性（又分为肝包膜下血肿、真性破裂和中央型破裂）。2．临床表现腹腔内出血或失血性休克和腹膜刺激征。3．诊断B超、CT扫描（平扫+增强）检查。4．治疗及时诊断，早期手术。(l)非手术治疗：仅用于少数小的刺伤或包膜下血肿及无大量腹腔内出血表现者。(2)手术治疗：确切止血，清除失活肝组织，阻止胆汁外溢，充分引流，处理腹内合并伤。5．并发症感染、胆瘘、继发出血、胆道出血、创伤性肝囊肿、急性肝肾衰竭。三、肝脏的感染（一）细菌性肝脓肿的临床表现1．侵入途径以胆道系统和门静脉系统为主。2．临床表现寒战、高热、右上腹痛、纳差等症状；肝区疼痛（压痛或叩击痛）、肝肿大和右上腹肌紧张等体征。（二）鉴别诊断1．阿米巴性肝脓肿与细菌性肝脓肿鉴别要素阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史继发于阿米巴痢疾后继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病慢，病程长，可有高热或不规则发热、盗汗起病急骤，病情严重，全身中毒症状明显，伴寒战、高热血液化验WBC上升；如无细菌感染，细菌培养阴性；血清阿米巴抗体阳性WBC和中性粒细胞比例上升，细菌培养可阳性粪便检查阿米巴滋养体可阳性，结肠黏膜活检或刮涂片可找到滋养体或包囊无特殊发现脓液多为棕褐色脓液，无臭味；镜检可有滋养体；如无细菌感染，涂片或培养无细菌多为黄白色脓液，涂片或培养可发现细菌诊断性治疗抗阿米巴药物治疗有效抗阿米巴药物治疗无效脓肿较大，常单发，多见于肝右叶较小，常多发

2．右膈下脓肿、原发性肝癌及胆道感染的鉴别诊断

鉴别疾病病史临床表现辅助检查右膈下脓肿多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术后全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重X线检查右膈下常有液气面出现。B超等影像学检查更有助于病变的定位诊断原发性肝癌病程多较慢肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面不平而无明显压痛；巨块型肝癌中心液化坏死；继发感染亦可有寒战，发热症状B超检查时表现为液性暗区；血清AFP多为阳性胆道感染多有胆绞痛与黄疸，常有反复发作病史压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝压痛不明显B超检查肝内无液性暗区，并可发现胆道病变（三）细菌性肝脓肿的外科治疗原则1．加强全身支持治疗给予充分营养，纠正水及电解质平衡紊乱，必要时多次小量输血或血浆。2．大剂量抗生素治疗细菌性肝脓肿的致病菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌为常见，在未确定病原菌以前，应首选对此类细菌有效的抗生素；然后根据细菌培养及药物敏感试验结果选用有效的抗生素。3．手术治疗①对于大的单个脓肿，应施行切开引流，或B超引导下脓肿穿刺置管引流。②慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除术。③多发性肝脓肿一般不宜手术治疗，但对其中较大的脓肿也可切开引流。4．手术注意事项脓肿已向胸腔破溃者，应同时引流胸腔；胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胆道引流；血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染病灶。（四）阿米巴性肝脓肿的诊断与治疗1．发病机制2．诊断粪便检查找阿米巴包囊或滋养体，结肠镜检查，B超定位引导下穿刺吸脓，血清免疫学检查。3．并发症继发细菌感染，脓肿破溃。4．治疗(1)非手术治疗：抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。(2)手术治疗：①闭式引流；②切开引流；③肝叶切除。四、肝囊肿常见肝良性疾病，B超为首选检查，处理主要是手术治疗。五、原发性肝癌★1．临床表现起病常隐匿，可在肝病（主要为肝硬化和病毒性肝炎）随访或体检、普查时偶然发现，此时病人就肝癌本身而言，既无症状，亦无体征，称为亚临床期肝癌。而出现以下临床表现时往往已至中晚期。症状

(l)肝区疼痛：最为常见。若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部。一小部分病人可因肿瘤自发破裂而出现急腹症

(2)全身及消化道症状：主要表现为消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀，部分病人可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。晚期可出现黄疸、腹水、恶病质

(3)腹部包块：可表现为左肝的剑突下肿块或右肝的肋缘下肿块

(4)出血倾向：如鼻出血、牙龈出血，与肝功能障碍、脾功能亢进有关

(5)转移癌症状：可转移至肺、骨、肾上腺、胃、腹膜和颅内等处，并可出现与转移部位相应的症状

(6)副肿瘤综合征：是指由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢性紊乱综合征，两最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症体征

(l)肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一，多属晚期征象

(2)脾肿大：多见于合并肝硬化或门静脉高压症的病例，门静脉或脾静脉内癌栓阻塞或者肝癌压迫门静脉或脾静脉也能引起脾肿大

(3)腹水：多因合并肝硬化门静脉高压症及门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓所致，肿瘤浸润还可引起癌性腹水，肝癌自发破裂可引起血性腹水

(4)合并肝硬化的其他表现：如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张

(5)转移癌体征：可出现锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（多为右侧）并发症

可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。

(1)肝性昏迷：为终末期的并发症

(2)上消化道出血：合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压症引起食管、胃底静脉曲张破裂出血，也可因胃肠道黏膜糜烂、凝血机制障碍而致出血

(3)肝癌结节破裂出血：破裂限于肝包膜下可引起肝区突发疼痛，且肝脏迅速肿大。若肿瘤破入腹腔则引起急腹症，严重者可导致失血性休克或死亡

(4)继发感染：因肿瘤长期消耗、抵抗力减弱，尤其在放射治疗和化疗后白细胞计数显著下降者，容易并发各种感染如肺炎、肠道感染、真菌感染2．诊断(l)病理类型肝细胞癌约占90%，大多伴有肝硬化。纤维板层型肝癌是一种特殊类型的肝细胞癌，预后较好胆管细胞癌约占5%，罕见合并肝硬化混合型肝癌约占5%(2)临床诊断要点①有肝炎和肝硬化病史，同时有上述临床表现应高度怀疑肝癌。②如无其他肝癌临床证据，AFP对流法阳性或放射免疫法≥μg／L，持续4周以上；或AFP≥μg／L，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。③影像学检查：有明确肝内实质性占位病变，排除肝血管瘤和转移性肝癌。④肝组织学检查：证实为原发性肝癌，或肝外转移病灶的组织学检查证实为原发性肝癌。3．临床分期年全国肝癌防治会议拟订的分期标准。(l)I期无明确肝癌症状和体征者。(2)Ⅱ期超过I期标准而无Ⅲ期证据者。(3)Ⅲ期有明显恶病质、黄疸、腹水或远处转移者。4．原发性肝癌与继发性肝癌的鉴别诊断继发性肝癌在临床上以原发癌的表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象如肝肿大、肝结节、肝区疼痛、黄疸。以下各项可供鉴别。(l)继发性肝癌在发现肝脏肿瘤之前，常有肝脏以外脏器的原发癌病史，常见者为结直肠癌、胰腺癌、胃癌。(2)原发性肝癌常合并乙型或丙型肝炎病毒感染；而继发性肝癌常无肝炎背景，HBV和HCV常阴性。(3)原发性肝癌常伴有肝硬化的表现；而继发性肝癌很少伴有肝硬化的表现。(4)继发性肝癌者癌胚抗原(CEA)常升高。(5)继发性肝癌行影像学检查常显示多发、孤立、边界清晰的病灶，超声显像示“牛眼征”。(6)继发性肝癌动脉造影示血管较少，而原发性肝癌常有丰富血供。采用新型肝胆显像剂进行扫描时，继发性肝癌为阴性：而多数原发性肝癌可获得阳性显像。(7)除个别来源于胃、胰腺的继发性肝癌外，继发性肝癌血清AFP多为阴性。5．手术适应证(l)全身情况良好，无心、肺、肾功能障碍，临床分期属I、Ⅱ期。(2)肝功能代偿良好。(3)病变局限，估计切除后剩余肝脏能够代偿。(4)肿瘤未侵犯第一、第二肝门；或肿瘤虽然侵犯门静脉或下腔静脉，但有进行手术处理的经验和条件。(5)在行积极非手术治疗之后，肿瘤明显缩小，全身情况良好者。(6)行肿瘤根治性切除后复发但符合以上条件者。六、肝包虫病病因细粒棘球蚴感染最多见诊断Casonl试验、补体结合试验、B超；严禁诊断性肝穿刺并发症继发感染和囊肿破裂治疗手术治疗为首选。原则为彻底清除内囊，防止囊液外溢，消灭外囊残腔和预防感染







































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